PočetnaOsnivačiO namaAktivnostiVodič za PTSPKontakti


 

___________________

Projekt-POMOĆ-SAMOPOMOĆ

KAKO ORGANIZOVATI GRUPE ZA SAMOPOMOĆ I ŠTA SU
GRUPE ZA SAMOPOMOĆ

___________________

Wybrand Op den Velde

Dugoročne reakcije veterana na ratna iskustva

_________________

 

   

VODIČ ZA POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEĆAJ
(sačinjeno prema preporukama National Institute for Clinical Excellence)

 Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) pojavljuje se kao odgođeni/ili produženi odgovor na stresogeni događaj ili situaciju (bilo kraćeg bilo dužeg trajanja), iznimno jake ugroženosti ili katastrofične prirode, koja može izazvati sveprožimajuću uznemirenost u skoro svake osobe (npr. prirodne katastrofe ili one izazvane ljudskim faktorima, borba, teška nesreća, prisustvo nasilnoj smrti drugih osoba, žrtve mučenja, terorizma, silovanja ili drugih zločina). PTSP se ne razvija nakon životnih situacija koje su u svakodnevnom jeziku opisane kao “traumatične”, npr. razvod, gubitak posla ili neuspijeh na ispitu. Predisponirajući faktori kao što su crte ličnosti ili raniji neurotski poremećaji mogu sniziti prag za razvoj sindroma ili agraviraju tok, ali oni nisu nužni ni dovoljni za objašnjenje njegove pojave.
Početak slijedi traumu s razdobljem latencije koje može varirati od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci. Tok je fluktuirajući, a oporavak se može očekivati u većine bolesnika. U određenog broja bolesnika tok može biti hroničan kroz mnogo godina s prelaskom u trajne promjene ličnosti.
Inicijalna evaluacija i trijaža obezbjeđuje se na nivou primarne zdravstvene zaštite (porodična medicina, centar za mentalno zdravlje, urgentna medicina)
Nivo primarne zdravstvene zaštite obezbjeđuje edukaciju i treninge u promociji rezilijensa i unapređenje mehanizama suočavanja sa stresom.


Inicijalni odgovor na traumu

Nakon traumatskog događaja osobama koje su bile izložene traumatskom događaju ili traumatskim događajima obezbjeđuje se psihološka intervencija – psihološko sažimanje ili debrifing od strane mobilnog tima za intervenciju u krizi, obučenog osoblja primarne zdravstvene zaštite za intervencije u krizi, osoblja službi mentalnog zdravlja.
Kod pacijenata sa simptomima koji su umjereni i traju manje od 4 sedmice nakon traume  uvodi se praćenje ili posmatranje pacijenta pri čemu se kontrolna procjena pacijenta zakazuje unutar jednog mjeseca.

Psihološki tretman fokusiran na traumu
Kognitivno-bihevioralni tretman (KBT) uključuje se pacijentima u kojih su simptomi posttraumatskih reakcija intenzivniji i u kojih su prisutni simptomi posttraumatskog stresnog poremećaja prisutni već u toku prvog mjeseca nakon traumatskog događaja. KBT se obezbjeđuje u službama mentalnog zdravlja na nivou primarne zdravstvene zaštite i inidivdualno.
Osobama sa simptomima PTSP-a obezbjeđuje se i na raspolaganje stavljaju metode psihološkog tretmana kao što je KBT fokusirana na traumu ili EMDR. Psihološki tretman obezbjeđuje se u službama mentalnog zdravlja u primarnoj ili sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti u vanbolničkom setingu i individualno.
  


Djeca i mladi ljudi

Djeci i mladima sa izraženim simptomima posttraumatskih reakcija obezbjeđuje se KBT fokusiran na trauma u toku prvog mjeseca nakon izlaganja traumatskim događajima.  Tehnike KBT moraju biti prilagođne dobi djeteta, okolnostima i stepenu razvoja djeteta. 

Medikamentozni tretman odraslih


Ne treba ga koristiti kao prvu liniju tretmana za odrasle, nego preferirati psihoterapiju fokusiranu na trauma
Medikamentozni tretman treba razmotriti u liječenju PTSP-a kod odraslih u konsultaciji sa psihijatrom ovisno o izraženosti simptoma PTSP-a i funkcionalnosti osobe.


Otkrivanje PTSP


Kod osoba u visokom riziku od razvoja PTSP-a nakon velikih nesreća, treba razmotriti rutinsku upotrebu instrumentarija za PTSP-a u prvom mjesecu nakon nesreće.

Dijagnostičke smjernice


A. Traumatski događaj
B. Simptomi ponovnog proživljavanja
C. Simptomi izbjegavanja i numbing
D. Simptomi pobuđenosti
E. Trajanje simptoma 1 mjesec
F. Funkcionalnost

Akutni: simptomi traju 1 – 3 mjeseca
Hronični: duže od 3 mjeseca
Odgođeni početak: javljanje simptoma najmanje 6 mjeseci poslije događaja

Traumatski događaj uključuje:

  1. osoba je preživjela, prisustvovala ili se suočila s događajem ili događajima koji su predstavljali direktnu ili potencijalni smrtnu opasnost, ranjavanje ili ugroženost osobnog ili tuđeg fizičkog integriteta.
  2. Kao odgovor na traumatski situaciju javio se intenzivan strah, osjećaj bespomoćnosti ili užasnutosti. Kod djece, umjesto spomenutih osjećaja može se javiti dezorganizirano ili agitirano ponašanje.

Prepoznavanje PTSP-a

Prepoznavanje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
Kod prepoznavanja i identifikacije PTSP-a važno je na vrlo senzitivan način postaviti specifična pitanja o simptomima i o traumatskom iskustvu. PTSP može biti predstavljen velikim opsegom simptoma (uključujući ponovno proživljavanje, izbjegavanjem povišenu pobuđenost, depresija, emocionalna zakočenost, zloupotreba alkohola i droga, ljutnja), te kod procjene PTSP-a, članovi tima primarne zdravstvene zaštite treba na senzitivan način da pitaju da li je ili ne pacijent  sa takvim simptomima imao traumatsko iskustvo (koje se moglo desiti prije više mjeseci ili godina) i navesti specifične primjere traumatskog događaja (npr. napad/nasrtaj, silovanje, saobraćajnu nesreću, seksualno zlostavljanje u djetinjstvu ili traumatski porođaj).

Za pacijente sa neobjašnjivim fizičkim simptomima koji se ponavljaju  zbog kojih pacijenti učestalo traže pomoć u primarnoj zdravstvenoj zaštiti razmatra se pitanje da li je pacijent imao iskustvo traumatskog događaja.

Pri identificiranju PTSP, članovi tima primarne zaštite treba da razmotre postavljanje specifičnih pitanja vezano za ponovno proživljavanje (uključujući flashback i noćne more) ili povišenu pobuđenost (uključujući pretjeranu reakciju na podražaj ili smetnje spavanja). Za djecu, posebno mlađu, treba pitati dijete i/ili roditelja za smetnje spavanja ili značajne promjene u obrascu spavanja.

Prepoznavanje PTSP u bolničkim nepsihijatrijskim odjeljenjima
Mnogi pacijenti koji traže zdravstvene usluge u drugim bolničkim odjeljenjima moguće je da su doživjeli traumatske događaje. Ovo posebno važi za službe urgentne medicine, ortopedske klinike ili odjeljenja plastične hirurgije. Za neke osobe sa PTSP-om, to može biti jedina prilika da se prepozna i identificira PTSP. Pacijenti sa simptomima kao što su povišena pobuđenost, depresija, emocionalna zakočenost, zloupotreba alkohola i droga, ljutnja i drugim trebaju biti procjenjeni u odnosu na PTSP-a postavljanjem pitanja vezanih za traumatska iskustva od strane članova tima bolničkih odjeljenja.
U otkrivanju simptoma PTSP-a trebaju posebno biti uključene osobe koje pripadaju visoko rizičnim grupama za PTSP-a kao što su izbjeglice, oni koji su preživjeli logor, torturu, pripadnici vojske, oni koji su preživjeli ratne katastrofe, prirodne nesreće i katastrofe i sl.
Za osobe u visokom riziku od razvoja PTSP-a nakon velikih katastrofa na nivou primarne zdravstvene zaštite u okviru službi mentalnog zdravlja i službi za psihosocijalni rad planira se rutinska primjena kratkog instrumentarija za procjenu PTSP-a u prvom mjesecu nakon katastrofe.

Pitanja specifičnog prepoznavanja PTSP kod djece


Djeca, posebno mlađa od 8 godina najčešće imaju pritužbe vezano za spavanje. Procjena i identifikacija simptoma PTSP vrši se ispitivanjem djece, roditelja ili staratelja posebno pri prijemu djece na odjeljenja urgentne medicine. Procjena se vrši zasebnim i odvojenim intervjuom s djecom,  potom intervjuoom s roditeljima usmjerenim na traumatski događaj i zapažene simptome PTSP-a kao što su smetnje spavanja, noćne more, smetnje koncentracije i razdražljivost.

Procjena i koordinacija zaštite osoba sa PTSP-om

Za osobe oboljele od PTSP-a u primarnoj zaštiti odgovornost treba preuzeti ljekar opće prakse za inicijalnu procjenu i inicijalnu koordinaciju zaštite. To uključuje određivanje potreba za psihijatrijsku pomoć. Procjenu oboljelih od PTSP-a vrše kompetentne osobe i procjena treba da je sveobuhvatna, uključujući tjelesne, psihološke i socijalne potrebe, kao i procjenu rizika. Prioriteti pacijenta su važna odrednica u izboru efikasnog tretmana. Oboljelima od PTSP-a treba dati dovoljno informacija o prirodi ovih tretmana da bi mogli dati pristanak.
Tamo gdje se vođenje slučaja vrši između primarne i sekundarne zaštite, treba postojati jasan dogovor između stručnjaka o odgovornosti za monitoring/praćenje pacijenata sa PTSP-om. Ovaj dogovor treba biti u pisanoj formi, a jedan primjerak dati pacijentu i tamo gdje je potrebno, porodici ili starateljima.

Podrška za porodice i staratelje


Porodice i staratelji (oni koji brinu o pacijentu) imaju centralnu ulogu u podršci koja je potrebna oboljelim od PTSP-a.
Trauma i njene posljedice mogu utjecati na cijelu porodicu stoga je potrebna procjena utjecaja traume na porodicu i na osnovu procjene razmatranje pružanja podrške porodici.
Procjena porodice i pružanje podrške porodici vrši se na nivou opće medicine od strane ljekara porodične medicine, u centrima za mentalno zdravlje i na sekundarnom novu službi mentalnog zdravlja ovisno o svakom slučaju individualno.
Na navedenim nivoima zdravstvene zaštite obezbjeđuje se pristanak pacijenta o potpunom informisanju njegove porodice o reakcijama na traumatske događaje, simptomima PTSP-a i načinu liječenja.
Pored davanja informacija, porodicama se daju informacije o grupama za samopomoć i grupama za podršku i ohrabruju se u participiranju u takvim grupama.
Kad je porodica pogođena traumatskim događajem i kada više od jednog člana porodice može patiti od PTSP-a tada se obezbjeđuje efikasan i kordiniran tretman svih članova.


Praktična podrška i socijalni faktori


Praktična i socijalna podrška imaju važnu ulogu u olakšavanju oporavka od PTSP-a, posebno odmah nakon traume. 
Na nivou primarne i sekundarne zdravstvene zaštite identificiraju se socijalne potrebe osoba koje su oboljele od PTSP-a, obezbjeđuju se praktični savjeti o tome kako pristupiti odgovarajućim službama za zadovoljenje identificiranih potreba.
Zdravstveni radnici i zdravstveni saradnici se uključuju u zagovaranje zadovoljenja socijalnih potreba oboljelih od PTSP-a.

Dijagnostički instrumentarij


Osnovni dijagnostički instrumentarij jeste klinički intervju i iskustvo ljekara, vještina vođenja intervjua, sposobnost opservacije.
Dijagnostičko sredstvo u službama mentalnog zdravlja jeste strukturirani i polustrukturirani intervju: Klinička skala za PTSD (CAPS); Strukturirani klinički intervju za DSM – IV kriterije (SCID);  PTSD simptom skala (PSS-I), te samoocjenski upitnik: Hravard trauma upitnik- verzija za Bosnu i Hercegovinu.



TRETMAN


Razlicite vrste efikasnih tretmana pomažu kod PTSP –a. Svaki tretman mora biti podržan odgovarajućim informacijama za oboljele o vjerovatnoći toka takvog tretmana.
Plan liječenja oboljelih od PTSP-a obuhvata informisanje pacijenta o reakcijama na traumatski događaj, uključujući simptome PTSP-a i njihov tok i tretman. Plan liječenja i provođenje plana liječenja ne odgađa se zbog sudskog postupka niti zbog kompenzacija.
Oboljeli od PTSP-a se liječe sa poštovanjem,  povjerenjem, razumijevanjem i da održavaju tehnički jezik na minimumu. Pshološki tretman fokusiran na traumu se uključuje da se pacijent smatra sigurnim za početak. Psihološki tretman fokusiran na traumu pružaju kompetentne osobe koje imaju odgovarajući trening i koje moraju imati osiguranu odgovarajuću superviziju.


Komorbiditet


U procjeni tretmana moraju se uzeti u obzir psihijatrijska komorbiditetna stanja i medicinske dijagnoze. U toku evaluacije efekata tretmana svaki put se uzimaju u obzir simptomi i stanja povezana sa PTSP-om kao što je suicidalnost, nesanica, noćne more, psihoza, komorbidne dijagnoze: depresija, bipolarni afektivni poremećaj, anksiozni poremećaji, zloupotreba supstanci, druga medicinska stanja, trudnoća, aktuelni traumatski događaji, parničenje. Pažljiva evaluacija komorbiditeta je prioritetna u planiranju tretmana, a pri izboru tretmana u pacijenata sa komorbiditetom potrebna je formulacija u skladu sa kliničkom procjenom.
Depresija sa ili bez PTSP povećava rizik od suicida, stoga se u pacijenata sa PTSP-om čini procjena suicidalnog rizika. Vrši se procjena pacijentove sigurnosti i postojanja prijetnje za druge. Procjenjuje takođe se agresivnost i impulzivnost.
Povećana stopa suicida u pacijenata sa PTSP povezana je sa poremećajem ličnosti, simptomima PTSP-a, depresijom, zloupotrebom psihoaktivnih supstanci, hiperaktivnim poremećajem pažnje, nedovoljnim socijalnim suportom

U osoba koje su preživjele traumu i imaju PTSP povećan je rizik od: hipertenzije, respiratornih bolesti, peptičkog ulkusa, mišićno-koštanih oboljenja, korištenja zdravstvenih usluga i slabljenja opšteg zdravstvenog stanja. Povećan je rizik od hepatitisa B, hepatitisa C i HIV-a kod traume vezane za seksualno zlostavljanje.
Kod oboljelih od PTSP-a koji su depresivni, što otežava inicijalni psihološki tretman PTSP-a prvo se liječi depresija.
Zloupotreba i ovisnost o psihoaktivnim supstancama i PTSP – inicijalni cilj je tretman ovisnosti.
Bipolarni poremećaj i PTSP - važno je uvesti stabilizatore raspoloženja prije uvođenja antidepresiva. Ako je PTSP u komorbiditetu sa psihotičnim poremećajem onda je na prvom mjestu tretman atipičnim antipsihoticima.
Kod pružanja psihološke intervencije fokusirane na trauma oboljelim od PTSP-a, sa komorbiditetom poremećaja ličnosti tada se razmotra produženje tretmana.
Kod ljudi koji su izgubili bliske prijatelje ili rođake zbog neprirodne ili iznenadne smrti treba  procijeniti prisustvo PTSP-a i traumatskog žalovanja. U većini slučajeva liječi se PTSP bez izbjegavanje razgovara o žalovanju.


Rana
intervencija

Težina inicijalnog traumatskog odgovora je indikator potrebe za ranom intervencijom. Psihološke intervencije, praktična podrška uz empatiju važna je u promoviranju oporavka od PTSP-a.
Zdravstveni radnici i zdravstveni saradnici u neposrednoj postincidentnoj brizi o preživjelim obezbjeđuju pratktičnu, socijalnu i emocionalnu podršku.
Rana intervencija uključuje sistematsko pružanje kratkotrajne sesije (debrifing) koja se fokusira na traumatski incident.


PTSP
gdje su simptomi prisutni unutar 3 mjeseca od trauma

Kratke psihološke intervencije (5 sesija) mogu biti efikasne ako tretman započne unutar prvog mjeseca nakon traumatskog događaja.  Ako tretman započne nakon prvog mjeseca,  trajanje tretmana slično je kao kod hroničnog PTSP-a.
KBT fokusiranu na trauma treba ponuditi onima sa posttraumatskim simptomima ili sa teškim PTSP-om u prvom mjesecu nakon traumatskog događaja. Ovakvi tretmani trebaju se ponuditi individualno i ambulantno.
KBT fokusirana na trauma treba da se ponudi ljudima koji se pojave sa PTSP-om unutar 3 mjeseca od traumatskog iskustva.

Trajanje KBT treba da je 8-12 sesija, ali ako tretman započne u prvom mjesecu nakon događaja, manje sesija (oko 5) može biti dovoljno. Kad se govori o traumi u toku sesije, obično su potrebne duže sesije (npr.oko 90 min). Tretman treba da je redovan i kontinuiran (obično najmanje jedanput sedmično) i treba da ga pruža ista osoba.
Medikamentozni tretman može se razmotriti u akutnoj fazi PTSP-a u liječenju smetnji sa spavanjem. U ovom slučaju, hipnotici mogu biti odgovarajući izbor za kratkotrajnu upotrebu, ali ako je potreban dugoročni tretman, treba razmotriti upotrebu odgovarajućih antidepresiva u ranoj fazi sa ciljem smanjenja kasnijeg rizika od ovisnosti.
Intervencije koje nisu fokusirane na trauma kao što je relaksacija ili neusmjerena terapija, koja se ne dotiče traumatskog sjećanja, ne trebaju se rutinsku nuditi ljudima  koji imaju PTSP simptome unutar 3 mjeseca od traumatskog događaja.


PTSP
gdje su simptomi  prisutni više od 3 mjeseca nakon trauma

Psihološke
intervencije
Svim oboljelim od PTSP-a treba ponuditi psihološki tretman fokusiran na traumu (KBT ili EMDR). Ovi tretmani trebaju se pružati individualno i ambulantno.
Psihološki tretman treba ponuditi oboljelim od PTSP-a bez obzira na vrijeme koje je prošlo od traume.
Trajanje psihiološkog tretmana treba da je 8-12 sesija kad PTSP rezultira iz jednog događaja. Kad se govori o traumi tokom sesije, duže sesije su potrebne (npr. 90 min.). Tretman treba da je redovan i kontinuiran (obično jedanput sedmično) i treba da ga pruža ista osoba.
Treba razmotriti produženje tretmana preko 12 sesija ako se treba raditi na ozbiljnim problemima u tretmanu oboljelih od PTSP-a, posebno nakon višestrukih traumatskih događaja, ili gdje su prisutni hronična onesposobljenost kao rezultat traume, značajni komorbidni poremećaji ili socijalni problemi. Tretman fokusiran na trauma treba integrirati u ukupni plan brige.

Za neke oboljele od PTSP-a u početku može biti teško i opterećujuće da otkriju detalje traumatskog iskustva. U tom slučaju, se uvodi nekoliko sesija za uspostavljanje terapijskog odnosa povjerenja i emocionale stabilizacije prije nego se počne raditi na traumatskom događaju.
Intervencije koje nisu fokusirane na traumu, kao što je relaksacija ili neusmjerena terapija, koje ne govore o traumatskom sjećanju, ne trebaju se rutinski pružati ljudima sa hroničnim PTSP-om.
Za oboljele od PTSP-a koji na psihološki tretman ne pokazuju poboljašnje ili je ono samo ograničeno, razmatraju se slijedeće opcije: alternativni oblik psihološkog tretmana fokusiranog na traumu, psihološki tretman sa farmakološkim tretmanom.
Kada oboljeli od PTSP-a zatraže druge oblike psihološkog tretmana (npr.suportivnu terapiju/neusmjerenu terapiju, hipnoterapiju, psihodinamsku terapiju ili sistematsku psihoterapiju), treba da su informirani o dokazima kliničke efektivnosti ovih tretmana PTSP-a.

Medikamentozni tretman
Medikamentozni tretman zasnovan na dokazima u tretmanu PTSP-a je vrlo ograničen.
Medikamentozni tretman ne treba da se koristi kao rutinski tretman prve linije za odrasle (u općoj upotrebi ili od strane psihijatara) u korist psihološkog tretmana fokusiranog na traumu.
Medikamentozni tretman treba da se pruži odraslim oboljelim od PTSP-a koji ne mogu početi psihološku terapiju zbog ozbiljne prijetnje nastavka traumatizacije (npr. gdje postoji kućno nasilje).
Medikamentozni tretman treba razmotriti kod odraslih oboljelih koji su dobili malo ili nimalo koristi od psihološkog tretmana.

Gdje je kod odraslog oboljelog od PTSP-a glavni problem spavanje, hipnotici se daju kratkotrajno, ali ako je potreban dugoročniji tretman, treba razmotriti i upotrebu odgovarajućih antidepresiva u ranoj fazi sa ciljem smanjivanja kasnijeg rizika od ovisnosti.
Medikamentozni tretman za PTSP treba razmotriti kao dodatak psihološkom tretmanu kod odraslih gdje postoji signifikantna komorbidna depresija ili ozbiljna hiperpobuđenost koja znatno utječe na sposobnost oboljelog da se okoristi psihološkim tretmanom.

Ako odrasla osoba oboljela od PTSP-a nije odgovorila na medikamentozni tretman, treba razmotriti povećanje doze unutar dozvoljenih granica. Ako se razmatra dalji medikamentozni tretman, to bi općenito trebalo biti različitom klasom antidepresiva ili uključiti atipični antipsihotik.
Ako je odrasla osoba oboljela od PTSP-a odgovorila na medikamentozni tretman, treba ga nastaviti najmanje 12 mjeseci prije postepenog isključivanja.

Preporuke vezano za prekid/simptome prekida u kontinuitetu uzimanja
medikamenta


Prekid uzimanja/simptomi  prekida kontinuiteta u uzimanju medikamenta su obično umjereni i samo ograničavajući ali ponekad mogu biti i ozbiljni. Ljekari koji propisuju lijek trebaju postepeno smanjivati doze antidepresiva tokom 4 sedmice, iako neki ljudi zahtijevaju duže periode.
Ako su ti simptomi umjereni, ljekari treba da umire oboljelog u dogovore praćenje. Ako su simptomi teški, ljekar treba da razmotri ponovno uvođenje prvobitnog antidepresiva (ili drugog sa dužim vremenom poluživota iz iste klase lijekova) i da postepeno smanjuje dok prati simptome.

Liječenje hronične bolesti


Modeli liječenja hronične bolesti treba da se razmotre u liječenju osoba sa hroničnim PTSP-om koji nisu osjetili korist od tretmana baziranih na dokazima.

__________________________________________________________________

SAMOUBILAČKO PONAŠANJE VETERANA RATA I NJIHOVE PORODICE

Samoubilačko (suicidalno) ponašanje, kao čin usmjerenja agresije prema sebi, od davnina bilo je predmet interesovanja mnogih društvenih disciplina te predmet brojnih rasprava i dilema. No, u ovom članku nećemo se upuštati u teorijska razmatranja pojave samoubistva kao neuobičajenog i najčešće neshvaćenog načina okončanja života, već ćemo pažnju usmjeriti na prepoznavanje samoubilačkog ponašanja u veterana rata, utjecaj samoubilačkog ponašanja na članove porodice i mogućnosti sprečavanja samoubistva.
Dnevna štampa, internet stranice i druga sredstva informisanja svakodnevno obiluju uznemiravajućim informacijama o veteranima rata koji počine samoubistvo. Tako, u Slobodnoj Dalmaciji od 28. 07. 2010. godine se navodi da „..sjena Vijetnamskog rata (1964.-1975.) veoma je duga. Prema jednoj studiji, objavljenoj nedavno, u okviru obilježavanja 35-godišnjice završetka ovoga rata, samoubojstvo je poslije rata počinilo oko 60 tisuća američkih vijetnamskih veterana, što je više nego što je ukupno Amerikanaca poginulo tijekom toga rata!“

Samoubistvo je značajan javnozdravstveni i društveni problem i nalazi se među deset vodećih uzroka smrtnosti. Nedovoljan je broj istraživanja vezanih za veterane rata i samoubilačko ponašanje. Do sada je uglavnom najveći broj istraživanja rađen sa vijetnamskim veteranima i rezulati ovih istraživanja upućuju da je stopa samoubistva među vijetnamskim veteranima bila veća u odnosu na druge iz iste dobne skupine. Posljednjih godina mediji izvještavaju o povećanom broju samoubistava među vojnicima koji se vraćaju iz Iraka i Afaganistana, među pripadnicima mirovnih snaga itd. Dosadašnja istraživanja upućuju da: veterani rata oboljeli od PTSP-a imaju veći rizik za samoubilačko ponašanje; da postoji povezanost PTSP-a i samoubistva među osobama koje su preživjele različita traumatska iskustva; da rizik od samoubistva ne povećava smo PTSP već i intenzivan osjećaj krivnje, depresivnost i drugi psihijatrijski poremećaji koji se javljaju uz PTSPa.

Veterani rata koji pate od PTSP-a više su skloni samoubilačkom ponašanju u vrijeme godišnjice ili u periodima kada su se događali za njih značajni traumatski događaji, poslije smrti ratnog druga ili samoubistva ili pokušaja samoubistva nekog od veterana rata kojeg i ne znaju ali o kojem izvještavaju mediji. U nekim slučajevima veterani rata pokušaju ili izvrše samoubistvo nakon što supruga zatraži razvod ili ga napusti.

Samoubilačko ponašanje može biti očigledno i prikriveno. Više očigledno samoubilačko ponašanje je prijetnja samoubistvom i pokušaj samobistva do izvršenog samoubistva. Prijetnje samoubistvom veterana rata mogu se javljati u predvidljivo vrijeme i na predvidljiv način npr. poslije sukoba sa suprugom ili u situacijama doživljenog odbijanja od strane supruge ili neke druge značajne osobe. Nekada se na takve prijetnje članovi porodice znaju navići i govoriti kako ponovo govori o samoubistvu samo da bi dobio ono što on hoće ili da bi bilo po njegovom. Ovakvo ponašanje dobiva karakter manipulativnog ponašanja i stiče se utisak da samoubilačkim prijetnjama veteran manipulira ukućanima ali to ne znači da veteran koji na ovaj način govori o samoubistvu nije sposoban isto i učiniti. Prema istraživanjima oko jedna desetina onih koji prijete samoubistvom i izvrše samoubistvo. Među počinjenim samoubistvima je oko 30%-40%, a prema nekim istraživanjima i 80% onih koji su prethodno nekoliko puta pokušali samoubistvo. Sve navedeno utiče na članove porodica veterana da su stalno na oprezu i u stanju strepnje i zabrinutosti da se samoubistvo i ne desi. Često supruge veterana znaju biti jako zbunjene stalnim samoubilačkim prijetnjama muževa i ne mogu procijeniti je li prijetnja ozbiljna ili je prijetnja samo u svrhu prisile da nastave živjeti zajedno npr. u situacijama kada supruga želi razvod ili želi ostaviti muža. Nekada, ako ne i najčešće žena budu pod pritiskom od strane djece, članova porodice ili saboraca da ukoliko ostavi muža a on počini samoubistvo da će ona zato biti kriva. Na ovaj način odgovornost za samoubistvo muža se premješta na ženu iako je samoubistvo, zapravo odgovornost veterana a ne njegove žene.

Osim što samoubilačko ponašanje veterana rata može biti očigledno ono može biti i prikriveno kao što su npr. smrtni slučajevi u saobraćajnim nezgodama, predoziranje lijekovima, prekomjerna upotreba alkohola i drugih psihoaktivnih supstanci ili drugi oblici samodestruktivnog ponašanja. U indirektno samodestruktivno ponašanje možemo ubrojiti i odabir rizičnih zanimanja veterana rata. Očiti primjer zato su veterani rata koji su se po završetku rata dobrovoljno uključili u službe za deminiranje i nastavili tragati za zaostalim minama širom BiH. Nije mali broj veterana rata stradao u minskim poljima. Takođe, pitanje je stvarnog motiva odlaska veterana rata iz BiH u Irak i Afganistan? Pitanje je i niza drugih aktivnosti i ponašanja kojima na indirektan način veterani rata ugrožavaju vlastiti život, kao što je nasrtanje na suprugu, policajca ili nekog drugog ili učestvovanje u tuči itd. U svakom slučaju sve navedeno zahtijeva da se problemima veterana rata treba pristupi ozbiljno i da postoji još dosta nepoznanica i područja koja zahtjevaju ozbiljna multidisciplinarna istraživanja. Ovo se odnosi i na drugu ratom zahvaćenu populaciju koja pati od posttraumatskih stresnih reakcija vezanih za ratna traumatska iskustva u našoj zemlji.

Mnogi veterani sa smoubilačkim ponašanjem koji pate od PTSP-a razmišljaju da je samoubistvo jedino rješenje svih problema koje imaju i da bi svojim uništenjem učinili dobro članovima porodice; da bi ih oslobodili patnje i muka življenja s njim; da kada njih ne bi bilo da bi ženi i djeci bilo lakše živjeti; da bi društvo više pomoglo ženi i djeci da njih nema nego što to čini dok su oni živi; da ne bi bili na teret porodici i društvu itd.

Postoje više faktora koji povećavaju rizik za samoubistvo veterana rata koji pate od PTSP-a, a neki od njih su:

  • društvena izolacija i povlačenje, izbjegavanje društva, osamljivanje
  • posjedovanje oružja
  • konzumiranje alkohola i drugih psihoaktivnih sredstava
  • depresija
  • osjećaj beznadežnosti, bespomoćnosti, bezperspektivnosti
  • osjećaj posttraumatske ogorčenosti
  • krivnja, posebno nerazrješena krivnja zbog učestvovanja u ubistvima ili u nekim drugim okolnostima tokom rata
  • izostanak društvene podrške posebno gubitkom posla, satisfakcije za učestvovanje u borbama, izostanak podrške i razumijevanja u porodici
  • gubitak koji može da doživi neteran kao što su gubitak roditelja, prijatelja, djeteta, bračnog partnera
  • iznenadni prekid korištenja lijekova za depresiju, anksioznost ili druge simptome PTSP-a koje je do tada koristio
  • iznenadni prestanak odlazka u grupe za podršku, veteranske grupe
  • hronična i uporna neprestana fitička bol i dr.

iOsim faktora rizika samoubilačko ponašanje veterana rata i drugih suicidanata povezano je s nekim karakteristikama kao što su postojanje pozitivne porodične anamneze na samoubistva ili depresiju; u skorašnje vrijeme izvršeno samoubistvo prijatelja, rođaka ili saborca; raniji pokušaji samobistva i prijetnja samoubistvom; nepostojanje jakih bliskih veza i nedostatak osjećaja pripadanja nekom ili nekoj grupi; društvena izoliranost; konzumiranje alkoholadrugih psihoaktivnih materija; nesmotreno ponašanje; sukobi s poslodavcem, zakonom, državnim službama; depresija sa razdražljivošću i uznemirenošću; osjećaj bezizalaznosti ili zarobljenosti; osjećaj bezvrijednosti, beznadežnosti i bespomoćnosti; potisnuti bijes, negativno razmišljanje, crno-bijelo gledanje na sadašnjost, budućnost.

Kao i u većini samoubistava tako i pri samoubistvu veterana postoje neki znaci upozorenja, odnosno znaci koji upućuju na moguće samoubistvo. Neki od znakova upozorenja su:

  • izjave o samoubilačkim mislima, idejama, namjerama kao što su „ubit ću se“, „dosta mi je svega, ... oslobodiću vas sebe....znam šta ću uraditi.....“, „neću dugo s vama biti“ itd.;
  • samoubilačke poruke putem pisama, crteža;
  • najava završetka pri kojoj osoba počinje dijeliti imovinu, pisati oporuku, rješavati nezavršene poslove, itd.;
  • naglašeno povlačenje od porodice, prijatelja, izbjegavanje terapije;
  • nagla, drastična promjene raspoloženja;
  • promjena u navikama ishrane što može rezultirati naglim dobivanjem na težini ili gubljenjem kilograma;
  • promjena u navikama spavanja;
  • gubitak interesovanja za prijatelje i aktivnosti u kojima je do tada veteran uživao;
  • teškoće u koncentraciji;
  • skorašnji gubitak u porodici;
  • skorašnji sukob sa značajnom ili važnom osobom;
  • pojačano konzumiranje alkohola;
  • oslabljeno funkcionisanje na poslu;
  • izljevi nasilnog ponašanja;
  • psihomotorna usporenost;
  • gubitak veze sa realitetom;
  • pretjerana i neprikladna krivnja.

Npr. često se može čuti od veterana da kažu „ubiću ga pa onda sebe“. Veterani rata o u detalje. Osvetničke misli mogu se javiti i u sitaucijama nepravednog odnosa prema koji su u radnom odnosu u nekim situacijama zbog nametajućih misli ili drugih simptoma PTSP-a ne budu u mogućnosti izvršiti zadatak koji se pred njih postavi i u takvim sitaucijama na neumjesne i nekorektne postupke nadređenih mogu odreagovati agresijom koja može ići u pravcu osvete s mislima „ubiću ga, pa onda ću ubiti sebe“. Nekada ovakve ideje budu razrađene dveteranu bilo na poslu ili nekom drugom mjestu gdje bude izložen ponižavajućem i povređujućem odnosu. Nermin je nakon niza provokacija na poslu, spoznaje koliko je učinjeno nepoštenih radnji i kriminala u preduzeću gdje je radio dok je on sa saborcima bio na ratištu, počeo da smišlja plan kako će im se osvetiti, počev od šefa pa nadalje do onih koji su se šefu ulizivali. Pratio ih je danima. Vidio je gdje obično sjede i piju, gdje se okupljaju. Smislio je da bi najbolje bilo da pripremi kanister benzina, pospe oko vikendice gdje sjede i da sve to zapali, a potom da sebi oduzme život. O tome je razmišljao mjesecima, nije spavao, nije govorio samo je kovao plan osvete. Njegov spas je bilo njegovo tijelo ili jaka fizička bol u glavi, leđima koja ga je sputala u kretanju i koja ga je na kraju dovela do psihijatrijskog tretmana..

Članovi porodice iako ne trebaju procjenjivati mogućnost samoubistva veterana ipak moraju biti svjesni faktora koji povećavaju mogućnost za izvršenje samoubistva. Svaki znak upozorenja na moguće samoubistvo koji primjete u veterana treba da usmjeri njihovu aktivnost ka traženju pomoći u nagovaranju veterana za prihvatanje liječenja. Mogućnost za izvršenje samoubistva se povećava ukoliko veteran ima razrađen samoubilački plan. Često veterani koji imaju samoubilačke misli a nemaju razrađen plan izjavljuju da se boje biti sami, da se boje toga hoće li se moći zaustaviti, da ne znaju hoće li se moći oduprijeti glasu koji im govori „Uradi to“. Izudin je redovan član veteranske grupe i godinama poslije rata u stanu nije smio ostati sam. Najteže mu je bilo ujutro kada se probudi i vidi da je sam, da su supruga i sin otišli na posao. Tada se počinje da boji sebe i ne prilazi prozoru. Strah da se neće moći zaustaviti i da bi mogao skoči kroz prozor tjera ga da brzo izađe iz stana, nađe društvo i samo da ne bude sam. O svojim mislima i strahovima nikada supruzi i sinu nije o tome govorio kao što im nikada nije govorio zašto nije u stanu dok su oni na poslu. U situacijama kada veteran doživljava glasove koji mu naređuju da to čini onda je neophodna hospitalizacija u psihijatrijskoj bolnici.

Veteran koji ima samoubilačke misli i koji o tim mislima ne može govoriti je pod visokim rizikom od samoubistva. Jako je važno da veteran o svojim samobilačkim mislima razgovara s nekim. Naime, sve dok o vlastitim samoubilačkim mislima razgovara postoji NADA. U procjeni i prepoznavanju mogućnosti da će veteran sam sebi nauditi supruga ili drugi član porodice može postaviti neka pitanja kao što su:
- Želiš li se ubiti?
- Imaš li plan? Koji je plan?
- Koliko jako želiš živjeti? Koliko jako želiš umrijeti? Koja je vjerovatnoća da ćeš ostvariti svoj plan?
- Imaš li na umu neki poseban datum?
- Misliš li da se moraš ubiti?
- Misliš li da te neko pokušava ubiti?
- Postoji li nešto što ti govori da se ubiješ?
- Možeš li obećati da sebi nećeš ništa učiniti dok....?

Kao što je važno da veteran zna da treba razgovarati o svojim samoubilačkim mislima, tako je važno i da članovi porodice ili drugi za veterana značajni znaju da je bitno razgovarati sa suicidalnom osobom o samoubistvu. Ne treba se plašiti toga da ukoliko se razgovara o samoubistvu da se na taj način osoba potiče na samoubistvo ili da se tako može izazvati pokušaj samoubistva. Mnoge osobe koje imaju samoubilačke misli dožive olakšanje kada im se da šansa da o tome s nekim pričaju. Oni koji imaju samoubilačke misli izbjegavaju ili ne žele o tome govoriti zbog straha od osude ili odbacivanja ili straha da bližeg ne uznemire svojim mislima stoga ih je bitno potaknuti na razgovor, pokazati da njihove samoubilačke misli mogu podijeliti i da im se vjeruje. U razgovoru s veteranom koji ima samoubilačke misli nije dobro reći „ne misliš valjda ozbiljno“, „hajde, nije to ništa proći će te“, „ništa nije toliko loše“. Od pomoći je ako se kaže da se vjeruje da ima takve misli i da o tim mislima se može bez osude, moralisanja i odbacivanja slušati. Često veterani rata prvo svoje samoubilačke misli i namjere otkriju suprugama ili nekom drugom članu porodice.

Možda najbolja poruka veteranima rata koja im se može uputiti u takvim situacijama jeste da je nastaviti živjeti najbolji način nadoknade onima koji su umrli i najbolji doprinos onima koji su preživjeli rat i društvu u cjelini, a da počinjenje samoubistva predstavlja odbacivanje svojih sposobnosti, vještina, i drugog što posjeduju. Takođe ako je veteran religiozan i vjeruje u Boga onda se mogu koristiti svi teološki argumenti protiv samoubistva. Ukoliko nije religiozan onda se može podsjetiti veterana na sve njegove vrline, sposobnosti, osobine, na to koliko je bitan drugima i da ako se ubije će im nedostajati. Takođe se može podsjetiti i na to da ukoliko se ubije će svoju djecu naučiti da život nije vrijedan življenja.

Nekada se veteran svojim samoubistvom želi osvetiti državi, društvenom sistemu i tada ga valja podsjetiti na to da ako se ubije da na taj način dopušta da sistem ovakav kakav jeste pobjeđuje i da svojim činom ne čini štetu sistemu. Veterana treba naučiti da bijes koji osjeća prema državi i sistemu umjesto da pretvara u samouništenje pretvori u pozitivno djelovanje. Bitno je da veteran čuje da samoubistvo nije razumno rješenje njegovih problema jer postoje brojni drugi načini rješavanja problema. Zapravo, veterana treba potaknuti u otkrivanju razloga za življenje i ti razlozi za život trebaju se ćesto ponavljati. Ukoliko veteran ne pati od depresije može mu se pomoći da se prisjeti prošlosti i trenutaka kada se osjećao voljenim, sposobnim uspješnim, potrebnim i zadovoljnim sobom. Mnogi veterani zbog svojih samoubilačkih misli se boje da su „ludi“ ili da su „izgubili razum“. Važno je u ovakvim sitaucijama istaći da „samoubilačke misli“ se mogu javiti i u tzv. „normalnih osoba“ i da se ovakve misli mogu prorijediti vremenom i da ih se može naučiti kontrolisati, te da samoubilačke misli posmatra kao dio PTSP-a a ne kao trajnu karakteristiku svoje ličnosti. Veteranu treba pomoći da se raduje budućnosti u kojoj će imati veću kontrolu nad sobom i svojom okolinom.

U slučajevima mogućeg samoubistva tj. kada se primjete  sigurni znaci samoubilačkih namjera članovi porodice trebaju nazvati veteranova terapeuta ili drugu osobu u koju veteran ima povjerenja  i za koju smatraju da može pomoći i pri tome od veterana članovi porodice ne trebaju kriti korake koje su poduzeli. Na ovaj način članovi porodice mu pokazuju da bez obzira na njegove namjere da se ubije on se mora suočiti s njima i na neki način „boriti“ se. Ovakva reakcija članova porodice, posebno supruge i pažnja koja se pokaže prema veteranu može mu pomoći u povratku NADE da se neko brine za njega i potvrde da život ima vrijednost i da ga vrijedi živjeti. Na ovaj način može se smiriti samoubilačka kriza. Smirivanje samoubilačke krize ne znaći i da je veteran odustao od samoubilačkih namjera. Nekada smirenost i bolje raspoloženje nakon samoubilačke krize može biti rezultat nekakve unutrašnje odluke da u budućnosti počini samoubistvo i na taj način završi svoje bolno ili beznadno postojanje.

Uticaj samoubilačkog ponašanja veterana rata na porodicu

Istraživanja su pokazala da samoubistvo u porodici je faktor rizika za samoubistvo ostalih članova porodice. Tako, u nekoliko slučajeva veteranskih porodica djeca veterana koji su prijetili samoubistvom ili su ga počinili su i sama prijetila samoubistvom ili ga izvršila. Kada otac počini samoubistvo ili o samoubistvu govori onda on nudi djeci samoubilački model  ponašanja i djeca stvaraju osjećaj bespomoćnosti i beznadežnosti. Djeca veterana koji su počinili samoubistvo mogu razviti simptome PTSP i osjećaj krivnje koji u djece može trajati tokom cijelog života posebno u slučajevima kada dijete prvo otkrije tijelo oca koji je izvršio samoubistvo. Djeca su u posebnoj opasnosti jer nisu svjesna toga da ono što čine sebi može biti i konačno. Djeca kao i adolescenti su sklonija impulzivnosti i sklonija su tome da životne probleme vide kao vječne a ne privremene, mogu intenzivno reagovati na neke situacije koje odraslima izgledaju beznačajne. S djetetom ili adolescentom o njegovim problemima ma koliko se činili beznačajni treba razgovarati. Samoubilačke misli djeteta ne treba zanemariti i treba dijete ili adolescenta uvjeriti da o tome s nekim porazgovara. Roditelji suicidalnom djetetu trebaju pružiti svu potrebnu podršku. Ponekad djeca ukoliko su roditelji u finansijskoj krizi odbijaju pomoć smatrajući da je to dodatni trošak za roditelje. Poruka od roditelja koju dijete treba dobiti jeste da pomoć koja treba djetetu nije luksuz već potreba i da život djeteta vrijedi više od bilo čega.

Žena veterana može takođe početi razmišljati o samoubistvi, planirati ga, pokušavati ili izvršiti. Učestale i neprestane samoubilačke misli čak i kada nema samoubilački plan, zapravo odslikavaju duboki očaj, tugu ili potisnuti bijes žene veterana rata a što najčešće je znak da žena treba profesionalnu pomoć. Ukoliko žena pokuša samoubistvo onda je to indikacija za psihijatrijski bonlički tretman. Najčešće žene od samoubistva odvrati snažan osjećaj odgovornosti za vlastitu djecu. Žene koje pokušaju samoubistvo ili učestalo razmišljaju o samoubistvu su žene koje su fizički zlostavljane ili koje su u djetinjstvu imale iskustvo seksualnog zlostavljanja. Naime, žene sa iskustvom zlostavljanja u djetinjstvu koje žive u braku s nasilnim veteranom koji se nije liječio ili se povremeno uključivao u liječenje su sklonije samoubistvu i pokušaju samoubistva. U pozadini navedenog je često mržnja prema samoj sebi, osjećaj bezvrijednosti i samooptuživanje. Žena i djeca koja žive s veteranom koji nosi visok rizik samoubistva žive pod stalnim pritiskom i mogu imati misli i osjećanja da su oni uzrok njegovih samoubilačkih želja i mogu se osjećati odgovornim za njegove samoubilačke želje. Kada veteran počne govoriti o samoubistvu onda žena i djeca moraju biti na oprezu i pratiti njegovo ponašanje, žena valja preuzeti i dodatne obaveze i olakšati mužu život što je moguće više.

 

Literatura:

Lončar MHenigsberg N i sur. (2007). Psihičke posljedice traume. Medicinska Naklada: Zagreb,

Matsakis A (2009) Živjeti s veteranom – suočavaje sa životnim izazovima uz veterana koji pati od PTSP-a. Medicinska Naklada: Zagreb

 

 

Sručni saradnik

Prof. dr. med. sc. Esmina Avdibegović

 

Bookmark and Share Subscribe