Vodić za PTSP

VODIČ ZA POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEĆAJ

VODIČ ZA POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEĆAJ
(sačinjeno prema preporukama National Institute for Clinical Excellence)

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) pojavljuje se kao odgođeni/ili produženi odgovor na stresogeni događaj ili situaciju (bilo kraćeg bilo dužeg trajanja), iznimno jake ugroženosti ili katastrofične prirode, koja može izazvati sveprožimajuću uznemirenost u skoro svake osobe (npr. prirodne katastrofe ili one izazvane ljudskim faktorima, borba, teška nesreća, prisustvo nasilnoj smrti drugih osoba, žrtve mučenja, terorizma, silovanja ili drugih zločina). PTSP se ne razvija nakon životnih situacija koje su u svakodnevnom jeziku opisane kao “traumatične”, npr. razvod, gubitak posla ili neuspijeh na ispitu. Predisponirajući faktori kao što su crte ličnosti ili raniji neurotski poremećaji mogu sniziti prag za razvoj sindroma ili agraviraju tok, ali oni nisu nužni ni dovoljni za objašnjenje njegove pojave.
Početak slijedi traumu s razdobljem latencije koje može varirati od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci. Tok je fluktuirajući, a oporavak se može očekivati u većine bolesnika. U određenog broja bolesnika tok može biti hroničan kroz mnogo godina s prelaskom u trajne promjene ličnosti.
Inicijalna evaluacija i trijaža obezbjeđuje se na nivou primarne zdravstvene zaštite (porodična medicina, centar za mentalno zdravlje, urgentna medicina)
Nivo primarne zdravstvene zaštite obezbjeđuje edukaciju i treninge u promociji rezilijensa i unapređenje mehanizama suočavanja sa stresom.


Inicijalni odgovor na traumu

Nakon traumatskog događaja osobama koje su bile izložene traumatskom događaju ili traumatskim događajima obezbjeđuje se psihološka intervencija – psihološko sažimanje ili debrifing od strane mobilnog tima za intervenciju u krizi, obučenog osoblja primarne zdravstvene zaštite za intervencije u krizi, osoblja službi mentalnog zdravlja.
Kod pacijenata sa simptomima koji su umjereni i traju manje od 4 sedmice nakon traume uvodi se praćenje ili posmatranje pacijenta pri čemu se kontrolna procjena pacijenta zakazuje unutar jednog mjeseca.
Psihološki tretman fokusiran na traumu
Kognitivno-bihevioralni tretman (KBT) uključuje se pacijentima u kojih su simptomi posttraumatskih reakcija intenzivniji i u kojih su prisutni simptomi posttraumatskog stresnog poremećaja prisutni već u toku prvog mjeseca nakon traumatskog događaja. KBT se obezbjeđuje u službama mentalnog zdravlja na nivou primarne zdravstvene zaštite i inidivdualno.
Osobama sa simptomima PTSP-a obezbjeđuje se i na raspolaganje stavljaju metode psihološkog tretmana kao što je KBT fokusirana na traumu ili EMDR. Psihološki tretman obezbjeđuje se u službama mentalnog zdravlja u primarnoj ili sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti u vanbolničkom setingu i individualno.


Djeca i mladi ljudi

Djeci i mladima sa izraženim simptomima posttraumatskih reakcija obezbjeđuje se KBT fokusiran na trauma u toku prvog mjeseca nakon izlaganja traumatskim događajima. Tehnike KBT moraju biti prilagođne dobi djeteta, okolnostima i stepenu razvoja djeteta.

Medikamentozni tretman odraslih

Ne treba ga koristiti kao prvu liniju tretmana za odrasle, nego preferirati psihoterapiju fokusiranu na trauma
Medikamentozni tretman treba razmotriti u liječenju PTSP-a kod odraslih u konsultaciji sa psihijatrom ovisno o izraženosti simptoma PTSP-a i funkcionalnosti osobe.

Otkrivanje PTSP

Kod osoba u visokom riziku od razvoja PTSP-a nakon velikih nesreća, treba razmotriti rutinsku upotrebu instrumentarija za PTSP-a u prvom mjesecu nakon nesreće.

Dijagnostičke smjernice


A. Traumatski događaj
B. Simptomi ponovnog proživljavanja
C. Simptomi izbjegavanja i numbing
D. Simptomi pobuđenosti
E. Trajanje simptoma 1 mjesec
F. Funkcionalnost

Akutni: simptomi traju 1 – 3 mjeseca
Hronični: duže od 3 mjeseca
Odgođeni početak: javljanje simptoma najmanje 6 mjeseci poslije događaja

Traumatski događaj uključuje:

osoba je preživjela, prisustvovala ili se suočila s događajem ili događajima koji su predstavljali direktnu ili potencijalni smrtnu opasnost, ranjavanje ili ugroženost osobnog ili tuđeg fizičkog integriteta.
Kao odgovor na traumatski situaciju javio se intenzivan strah, osjećaj bespomoćnosti ili užasnutosti. Kod djece, umjesto spomenutih osjećaja može se javiti dezorganizirano ili agitirano ponašanje.
Prepoznavanje PTSP-a

Prepoznavanje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
Kod prepoznavanja i identifikacije PTSP-a važno je na vrlo senzitivan način postaviti specifična pitanja o simptomima i o traumatskom iskustvu. PTSP može biti predstavljen velikim opsegom simptoma (uključujući ponovno proživljavanje, izbjegavanjem povišenu pobuđenost, depresija, emocionalna zakočenost, zloupotreba alkohola i droga, ljutnja), te kod procjene PTSP-a, članovi tima primarne zdravstvene zaštite treba na senzitivan način da pitaju da li je ili ne pacijent sa takvim simptomima imao traumatsko iskustvo (koje se moglo desiti prije više mjeseci ili godina) i navesti specifične primjere traumatskog događaja (npr. napad/nasrtaj, silovanje, saobraćajnu nesreću, seksualno zlostavljanje u djetinjstvu ili traumatski porođaj).

Za pacijente sa neobjašnjivim fizičkim simptomima koji se ponavljaju zbog kojih pacijenti učestalo traže pomoć u primarnoj zdravstvenoj zaštiti razmatra se pitanje da li je pacijent imao iskustvo traumatskog događaja.

Pri identificiranju PTSP, članovi tima primarne zaštite treba da razmotre postavljanje specifičnih pitanja vezano za ponovno proživljavanje (uključujući flashback i noćne more) ili povišenu pobuđenost (uključujući pretjeranu reakciju na podražaj ili smetnje spavanja). Za djecu, posebno mlađu, treba pitati dijete i/ili roditelja za smetnje spavanja ili značajne promjene u obrascu spavanja.

Prepoznavanje PTSP u bolničkim nepsihijatrijskim odjeljenjima
Mnogi pacijenti koji traže zdravstvene usluge u drugim bolničkim odjeljenjima moguće je da su doživjeli traumatske događaje. Ovo posebno važi za službe urgentne medicine, ortopedske klinike ili odjeljenja plastične hirurgije. Za neke osobe sa PTSP-om, to može biti jedina prilika da se prepozna i identificira PTSP. Pacijenti sa simptomima kao što su povišena pobuđenost, depresija, emocionalna zakočenost, zloupotreba alkohola i droga, ljutnja i drugim trebaju biti procjenjeni u odnosu na PTSP-a postavljanjem pitanja vezanih za traumatska iskustva od strane članova tima bolničkih odjeljenja.
U otkrivanju simptoma PTSP-a trebaju posebno biti uključene osobe koje pripadaju visoko rizičnim grupama za PTSP-a kao što su izbjeglice, oni koji su preživjeli logor, torturu, pripadnici vojske, oni koji su preživjeli ratne katastrofe, prirodne nesreće i katastrofe i sl.
Za osobe u visokom riziku od razvoja PTSP-a nakon velikih katastrofa na nivou primarne zdravstvene zaštite u okviru službi mentalnog zdravlja i službi za psihosocijalni rad planira se rutinska primjena kratkog instrumentarija za procjenu PTSP-a u prvom mjesecu nakon katastrofe.

Pitanja specifičnog prepoznavanja PTSP kod djece

Djeca, posebno mlađa od 8 godina najčešće imaju pritužbe vezano za spavanje. Procjena i identifikacija simptoma PTSP vrši se ispitivanjem djece, roditelja ili staratelja posebno pri prijemu djece na odjeljenja urgentne medicine. Procjena se vrši zasebnim i odvojenim intervjuom s djecom, potom intervjuoom s roditeljima usmjerenim na traumatski događaj i zapažene simptome PTSP-a kao što su smetnje spavanja, noćne more, smetnje koncentracije i razdražljivost.

Procjena i koordinacija zaštite osoba sa PTSP-om

Za osobe oboljele od PTSP-a u primarnoj zaštiti odgovornost treba preuzeti ljekar opće prakse za inicijalnu procjenu i inicijalnu koordinaciju zaštite. To uključuje određivanje potreba za psihijatrijsku pomoć. Procjenu oboljelih od PTSP-a vrše kompetentne osobe i procjena treba da je sveobuhvatna, uključujući tjelesne, psihološke i socijalne potrebe, kao i procjenu rizika. Prioriteti pacijenta su važna odrednica u izboru efikasnog tretmana. Oboljelima od PTSP-a treba dati dovoljno informacija o prirodi ovih tretmana da bi mogli dati pristanak.
Tamo gdje se vođenje slučaja vrši između primarne i sekundarne zaštite, treba postojati jasan dogovor između stručnjaka o odgovornosti za monitoring/praćenje pacijenata sa PTSP-om. Ovaj dogovor treba biti u pisanoj formi, a jedan primjerak dati pacijentu i tamo gdje je potrebno, porodici ili starateljima.

Podrška za porodice i staratelje

Porodice i staratelji (oni koji brinu o pacijentu) imaju centralnu ulogu u podršci koja je potrebna oboljelim od PTSP-a.
Trauma i njene posljedice mogu utjecati na cijelu porodicu stoga je potrebna procjena utjecaja traume na porodicu i na osnovu procjene razmatranje pružanja podrške porodici.
Procjena porodice i pružanje podrške porodici vrši se na nivou opće medicine od strane ljekara porodične medicine, u centrima za mentalno zdravlje i na sekundarnom novu službi mentalnog zdravlja ovisno o svakom slučaju individualno.
Na navedenim nivoima zdravstvene zaštite obezbjeđuje se pristanak pacijenta o potpunom informisanju njegove porodice o reakcijama na traumatske događaje, simptomima PTSP-a i načinu liječenja.
Pored davanja informacija, porodicama se daju informacije o grupama za samopomoć i grupama za podršku i ohrabruju se u participiranju u takvim grupama.
Kad je porodica pogođena traumatskim događajem i kada više od jednog člana porodice može patiti od PTSP-a tada se obezbjeđuje efikasan i kordiniran tretman svih članova.

Praktična podrška i socijalni faktori

Praktična i socijalna podrška imaju važnu ulogu u olakšavanju oporavka od PTSP-a, posebno odmah nakon traume.
Na nivou primarne i sekundarne zdravstvene zaštite identificiraju se socijalne potrebe osoba koje su oboljele od PTSP-a, obezbjeđuju se praktični savjeti o tome kako pristupiti odgovarajućim službama za zadovoljenje identificiranih potreba.
Zdravstveni radnici i zdravstveni saradnici se uključuju u zagovaranje zadovoljenja socijalnih potreba oboljelih od PTSP-a.

Dijagnostički instrumentarij

Osnovni dijagnostički instrumentarij jeste klinički intervju i iskustvo ljekara, vještina vođenja intervjua, sposobnost opservacije.
Dijagnostičko sredstvo u službama mentalnog zdravlja jeste strukturirani i polustrukturirani intervju: Klinička skala za PTSD (CAPS); Strukturirani klinički intervju za DSM – IV kriterije (SCID); PTSD simptom skala (PSS-I), te samoocjenski upitnik: Hravard trauma upitnik- verzija za Bosnu i Hercegovinu.

TRETMAN

Razlicite vrste efikasnih tretmana pomažu kod PTSP –a. Svaki tretman mora biti podržan odgovarajućim informacijama za oboljele o vjerovatnoći toka takvog tretmana.
Plan liječenja oboljelih od PTSP-a obuhvata informisanje pacijenta o reakcijama na traumatski događaj, uključujući simptome PTSP-a i njihov tok i tretman. Plan liječenja i provođenje plana liječenja ne odgađa se zbog sudskog postupka niti zbog kompenzacija.
Oboljeli od PTSP-a se liječe sa poštovanjem, povjerenjem, razumijevanjem i da održavaju tehnički jezik na minimumu. Pshološki tretman fokusiran na traumu se uključuje da se pacijent smatra sigurnim za početak. Psihološki tretman fokusiran na traumu pružaju kompetentne osobe koje imaju odgovarajući trening i koje moraju imati osiguranu odgovarajuću superviziju.

Komorbiditet

U procjeni tretmana moraju se uzeti u obzir psihijatrijska komorbiditetna stanja i medicinske dijagnoze. U toku evaluacije efekata tretmana svaki put se uzimaju u obzir simptomi i stanja povezana sa PTSP-om kao što je suicidalnost, nesanica, noćne more, psihoza, komorbidne dijagnoze: depresija, bipolarni afektivni poremećaj, anksiozni poremećaji, zloupotreba supstanci, druga medicinska stanja, trudnoća, aktuelni traumatski događaji, parničenje. Pažljiva evaluacija komorbiditeta je prioritetna u planiranju tretmana, a pri izboru tretmana u pacijenata sa komorbiditetom potrebna je formulacija u skladu sa kliničkom procjenom.
Depresija sa ili bez PTSP povećava rizik od suicida, stoga se u pacijenata sa PTSP-om čini procjena suicidalnog rizika. Vrši se procjena pacijentove sigurnosti i postojanja prijetnje za druge. Procjenjuje takođe se agresivnost i impulzivnost.
Povećana stopa suicida u pacijenata sa PTSP povezana je sa poremećajem ličnosti, simptomima PTSP-a, depresijom, zloupotrebom psihoaktivnih supstanci, hiperaktivnim poremećajem pažnje, nedovoljnim socijalnim suportom
U osoba koje su preživjele traumu i imaju PTSP povećan je rizik od: hipertenzije, respiratornih bolesti, peptičkog ulkusa, mišićno-koštanih oboljenja, korištenja zdravstvenih usluga i slabljenja opšteg zdravstvenog stanja. Povećan je rizik od hepatitisa B, hepatitisa C i HIV-a kod traume vezane za seksualno zlostavljanje.
Kod oboljelih od PTSP-a koji su depresivni, što otežava inicijalni psihološki tretman PTSP-a prvo se liječi depresija.
Zloupotreba i ovisnost o psihoaktivnim supstancama i PTSP – inicijalni cilj je tretman ovisnosti.
Bipolarni poremećaj i PTSP – važno je uvesti stabilizatore raspoloženja prije uvođenja antidepresiva. Ako je PTSP u komorbiditetu sa psihotičnim poremećajem onda je na prvom mjestu tretman atipičnim antipsihoticima.
Kod pružanja psihološke intervencije fokusirane na trauma oboljelim od PTSP-a, sa komorbiditetom poremećaja ličnosti tada se razmotra produženje tretmana.
Kod ljudi koji su izgubili bliske prijatelje ili rođake zbog neprirodne ili iznenadne smrti treba procijeniti prisustvo PTSP-a i traumatskog žalovanja. U većini slučajeva liječi se PTSP bez izbjegavanje razgovara o žalovanju.

Rana intervencija

Težina inicijalnog traumatskog odgovora je indikator potrebe za ranom intervencijom. Psihološke intervencije, praktična podrška uz empatiju važna je u promoviranju oporavka od PTSP-a.
Zdravstveni radnici i zdravstveni saradnici u neposrednoj postincidentnoj brizi o preživjelim obezbjeđuju pratktičnu, socijalnu i emocionalnu podršku.
Rana intervencija uključuje sistematsko pružanje kratkotrajne sesije (debrifing) koja se fokusira na traumatski incident.

PTSP gdje su simptomi prisutni unutar 3 mjeseca od trauma

Kratke psihološke intervencije (5 sesija) mogu biti efikasne ako tretman započne unutar prvog mjeseca nakon traumatskog događaja. Ako tretman započne nakon prvog mjeseca, trajanje tretmana slično je kao kod hroničnog PTSP-a.
KBT fokusiranu na trauma treba ponuditi onima sa posttraumatskim simptomima ili sa teškim PTSP-om u prvom mjesecu nakon traumatskog događaja. Ovakvi tretmani trebaju se ponuditi individualno i ambulantno.
KBT fokusirana na trauma treba da se ponudi ljudima koji se pojave sa PTSP-om unutar 3 mjeseca od traumatskog iskustva.
Trajanje KBT treba da je 8-12 sesija, ali ako tretman započne u prvom mjesecu nakon događaja, manje sesija (oko 5) može biti dovoljno. Kad se govori o traumi u toku sesije, obično su potrebne duže sesije (npr.oko 90 min). Tretman treba da je redovan i kontinuiran (obično najmanje jedanput sedmično) i treba da ga pruža ista osoba.
Medikamentozni tretman može se razmotriti u akutnoj fazi PTSP-a u liječenju smetnji sa spavanjem. U ovom slučaju, hipnotici mogu biti odgovarajući izbor za kratkotrajnu upotrebu, ali ako je potreban dugoročni tretman, treba razmotriti upotrebu odgovarajućih antidepresiva u ranoj fazi sa ciljem smanjenja kasnijeg rizika od ovisnosti.
Intervencije koje nisu fokusirane na trauma kao što je relaksacija ili neusmjerena terapija, koja se ne dotiče traumatskog sjećanja, ne trebaju se rutinsku nuditi ljudima koji imaju PTSP simptome unutar 3 mjeseca od traumatskog događaja.

PTSP gdje su simptomi prisutni više od 3 mjeseca nakon trauma

Psihološke intervencije
Svim oboljelim od PTSP-a treba ponuditi psihološki tretman fokusiran na traumu (KBT ili EMDR). Ovi tretmani trebaju se pružati individualno i ambulantno.
Psihološki tretman treba ponuditi oboljelim od PTSP-a bez obzira na vrijeme koje je prošlo od traume.
Trajanje psihiološkog tretmana treba da je 8-12 sesija kad PTSP rezultira iz jednog događaja. Kad se govori o traumi tokom sesije, duže sesije su potrebne (npr. 90 min.). Tretman treba da je redovan i kontinuiran (obično jedanput sedmično) i treba da ga pruža ista osoba.
Treba razmotriti produženje tretmana preko 12 sesija ako se treba raditi na ozbiljnim problemima u tretmanu oboljelih od PTSP-a, posebno nakon višestrukih traumatskih događaja, ili gdje su prisutni hronična onesposobljenost kao rezultat traume, značajni komorbidni poremećaji ili socijalni problemi. Tretman fokusiran na trauma treba integrirati u ukupni plan brige.
Za neke oboljele od PTSP-a u početku može biti teško i opterećujuće da otkriju detalje traumatskog iskustva. U tom slučaju, se uvodi nekoliko sesija za uspostavljanje terapijskog odnosa povjerenja i emocionale stabilizacije prije nego se počne raditi na traumatskom događaju.
Intervencije koje nisu fokusirane na traumu, kao što je relaksacija ili neusmjerena terapija, koje ne govore o traumatskom sjećanju, ne trebaju se rutinski pružati ljudima sa hroničnim PTSP-om.
Za oboljele od PTSP-a koji na psihološki tretman ne pokazuju poboljašnje ili je ono samo ograničeno, razmatraju se slijedeće opcije: alternativni oblik psihološkog tretmana fokusiranog na traumu, psihološki tretman sa farmakološkim tretmanom.
Kada oboljeli od PTSP-a zatraže druge oblike psihološkog tretmana (npr.suportivnu terapiju/neusmjerenu terapiju, hipnoterapiju, psihodinamsku terapiju ili sistematsku psihoterapiju), treba da su informirani o dokazima kliničke efektivnosti ovih tretmana PTSP-a.
Medikamentozni tretman
Medikamentozni tretman zasnovan na dokazima u tretmanu PTSP-a je vrlo ograničen.
Medikamentozni tretman ne treba da se koristi kao rutinski tretman prve linije za odrasle (u općoj upotrebi ili od strane psihijatara) u korist psihološkog tretmana fokusiranog na traumu.
Medikamentozni tretman treba da se pruži odraslim oboljelim od PTSP-a koji ne mogu početi psihološku terapiju zbog ozbiljne prijetnje nastavka traumatizacije (npr. gdje postoji kućno nasilje).
Medikamentozni tretman treba razmotriti kod odraslih oboljelih koji su dobili malo ili nimalo koristi od psihološkog tretmana.
Gdje je kod odraslog oboljelog od PTSP-a glavni problem spavanje, hipnotici se daju kratkotrajno, ali ako je potreban dugoročniji tretman, treba razmotriti i upotrebu odgovarajućih antidepresiva u ranoj fazi sa ciljem smanjivanja kasnijeg rizika od ovisnosti.
Medikamentozni tretman za PTSP treba razmotriti kao dodatak psihološkom tretmanu kod odraslih gdje postoji signifikantna komorbidna depresija ili ozbiljna hiperpobuđenost koja znatno utječe na sposobnost oboljelog da se okoristi psihološkim tretmanom.
Ako odrasla osoba oboljela od PTSP-a nije odgovorila na medikamentozni tretman, treba razmotriti povećanje doze unutar dozvoljenih granica. Ako se razmatra dalji medikamentozni tretman, to bi općenito trebalo biti različitom klasom antidepresiva ili uključiti atipični antipsihotik.
Ako je odrasla osoba oboljela od PTSP-a odgovorila na medikamentozni tretman, treba ga nastaviti najmanje 12 mjeseci prije postepenog isključivanja.

Preporuke vezano za prekid/simptome prekida u kontinuitetu uzimanja
medikamenta

Prekid uzimanja/simptomi prekida kontinuiteta u uzimanju medikamenta su obično umjereni i samo ograničavajući ali ponekad mogu biti i ozbiljni. Ljekari koji propisuju lijek trebaju postepeno smanjivati doze antidepresiva tokom 4 sedmice, iako neki ljudi zahtijevaju duže periode.
Ako su ti simptomi umjereni, ljekari treba da umire oboljelog u dogovore praćenje. Ako su simptomi teški, ljekar treba da razmotri ponovno uvođenje prvobitnog antidepresiva (ili drugog sa dužim vremenom poluživota iz iste klase lijekova) i da postepeno smanjuje dok prati simptome.

Liječenje hronične bolesti

Modeli liječenja hronične bolesti treba da se razmotre u liječenju osoba sa hroničnim PTSP-om koji nisu osjetili korist od tretmana baziranih na dokazima.

__________________________________________________________________

SAMOUBILAČKO PONAŠANJE VETERANA RATA I NJIHOVE PORODICE

Samoubilačko (suicidalno) ponašanje, kao čin usmjerenja agresije prema sebi, od davnina bilo je predmet interesovanja mnogih društvenih disciplina te predmet brojnih rasprava i dilema. No, u ovom članku nećemo se upuštati u teorijska razmatranja pojave samoubistva kao neuobičajenog i najčešće neshvaćenog načina okončanja života, već ćemo pažnju usmjeriti na prepoznavanje samoubilačkog ponašanja u veterana rata, utjecaj samoubilačkog ponašanja na članove porodice i mogućnosti sprečavanja samoubistva.
Dnevna štampa, internet stranice i druga sredstva informisanja svakodnevno obiluju uznemiravajućim informacijama o veteranima rata koji počine samoubistvo. Tako, u Slobodnoj Dalmaciji od 28. 07. 2010. godine se navodi da „..sjena Vijetnamskog rata (1964.-1975.) veoma je duga. Prema jednoj studiji, objavljenoj nedavno, u okviru obilježavanja 35-godišnjice završetka ovoga rata, samoubojstvo je poslije rata počinilo oko 60 tisuća američkih vijetnamskih veterana, što je više nego što je ukupno Amerikanaca poginulo tijekom toga rata!“

Samoubistvo je značajan javnozdravstveni i društveni problem i nalazi se među deset vodećih uzroka smrtnosti. Nedovoljan je broj istraživanja vezanih za veterane rata i samoubilačko ponašanje. Do sada je uglavnom najveći broj istraživanja rađen sa vijetnamskim veteranima i rezulati ovih istraživanja upućuju da je stopa samoubistva među vijetnamskim veteranima bila veća u odnosu na druge iz iste dobne skupine. Posljednjih godina mediji izvještavaju o povećanom broju samoubistava među vojnicima koji se vraćaju iz Iraka i Afaganistana, među pripadnicima mirovnih snaga itd. Dosadašnja istraživanja upućuju da: veterani rata oboljeli od PTSP-a imaju veći rizik za samoubilačko ponašanje; da postoji povezanost PTSP-a i samoubistva među osobama koje su preživjele različita traumatska iskustva; da rizik od samoubistva ne povećava smo PTSP već i intenzivan osjećaj krivnje, depresivnost i drugi psihijatrijski poremećaji koji se javljaju uz PTSPa.

Veterani rata koji pate od PTSP-a više su skloni samoubilačkom ponašanju u vrijeme godišnjice ili u periodima kada su se događali za njih značajni traumatski događaji, poslije smrti ratnog druga ili samoubistva ili pokušaja samoubistva nekog od veterana rata kojeg i ne znaju ali o kojem izvještavaju mediji. U nekim slučajevima veterani rata pokušaju ili izvrše samoubistvo nakon što supruga zatraži razvod ili ga napusti.

Samoubilačko ponašanje može biti očigledno i prikriveno. Više očigledno samoubilačko ponašanje je prijetnja samoubistvom i pokušaj samobistva do izvršenog samoubistva. Prijetnje samoubistvom veterana rata mogu se javljati u predvidljivo vrijeme i na predvidljiv način npr. poslije sukoba sa suprugom ili u situacijama doživljenog odbijanja od strane supruge ili neke druge značajne osobe. Nekada se na takve prijetnje članovi porodice znaju navići i govoriti kako ponovo govori o samoubistvu samo da bi dobio ono što on hoće ili da bi bilo po njegovom. Ovakvo ponašanje dobiva karakter manipulativnog ponašanja i stiče se utisak da samoubilačkim prijetnjama veteran manipulira ukućanima ali to ne znači da veteran koji na ovaj način govori o samoubistvu nije sposoban isto i učiniti. Prema istraživanjima oko jedna desetina onih koji prijete samoubistvom i izvrše samoubistvo. Među počinjenim samoubistvima je oko 30%-40%, a prema nekim istraživanjima i 80% onih koji su prethodno nekoliko puta pokušali samoubistvo. Sve navedeno utiče na članove porodica veterana da su stalno na oprezu i u stanju strepnje i zabrinutosti da se samoubistvo i ne desi. Često supruge veterana znaju biti jako zbunjene stalnim samoubilačkim prijetnjama muževa i ne mogu procijeniti je li prijetnja ozbiljna ili je prijetnja samo u svrhu prisile da nastave živjeti zajedno npr. u situacijama kada supruga želi razvod ili želi ostaviti muža. Nekada, ako ne i najčešće žena budu pod pritiskom od strane djece, članova porodice ili saboraca da ukoliko ostavi muža a on počini samoubistvo da će ona zato biti kriva. Na ovaj način odgovornost za samoubistvo muža se premješta na ženu iako je samoubistvo, zapravo odgovornost veterana a ne njegove žene.

Osim što samoubilačko ponašanje veterana rata može biti očigledno ono može biti i prikriveno kao što su npr. smrtni slučajevi u saobraćajnim nezgodama, predoziranje lijekovima, prekomjerna upotreba alkohola i drugih psihoaktivnih supstanci ili drugi oblici samodestruktivnog ponašanja. U indirektno samodestruktivno ponašanje možemo ubrojiti i odabir rizičnih zanimanja veterana rata. Očiti primjer zato su veterani rata koji su se po završetku rata dobrovoljno uključili u službe za deminiranje i nastavili tragati za zaostalim minama širom BiH. Nije mali broj veterana rata stradao u minskim poljima. Takođe, pitanje je stvarnog motiva odlaska veterana rata iz BiH u Irak i Afganistan? Pitanje je i niza drugih aktivnosti i ponašanja kojima na indirektan način veterani rata ugrožavaju vlastiti život, kao što je nasrtanje na suprugu, policajca ili nekog drugog ili učestvovanje u tuči itd. U svakom slučaju sve navedeno zahtijeva da se problemima veterana rata treba pristupi ozbiljno i da postoji još dosta nepoznanica i područja koja zahtjevaju ozbiljna multidisciplinarna istraživanja. Ovo se odnosi i na drugu ratom zahvaćenu populaciju koja pati od posttraumatskih stresnih reakcija vezanih za ratna traumatska iskustva u našoj zemlji.

Mnogi veterani sa smoubilačkim ponašanjem koji pate od PTSP-a razmišljaju da je samoubistvo jedino rješenje svih problema koje imaju i da bi svojim uništenjem učinili dobro članovima porodice; da bi ih oslobodili patnje i muka življenja s njim; da kada njih ne bi bilo da bi ženi i djeci bilo lakše živjeti; da bi društvo više pomoglo ženi i djeci da njih nema nego što to čini dok su oni živi; da ne bi bili na teret porodici i društvu itd.

Postoje više faktora koji povećavaju rizik za samoubistvo veterana rata koji pate od PTSP-a, a neki od njih su:

društvena izolacija i povlačenje, izbjegavanje društva, osamljivanje
posjedovanje oružja
konzumiranje alkohola i drugih psihoaktivnih sredstava
depresija
osjećaj beznadežnosti, bespomoćnosti, bezperspektivnosti
osjećaj posttraumatske ogorčenosti
krivnja, posebno nerazrješena krivnja zbog učestvovanja u ubistvima ili u nekim drugim okolnostima tokom rata
izostanak društvene podrške posebno gubitkom posla, satisfakcije za učestvovanje u borbama, izostanak podrške i razumijevanja u porodici
gubitak koji može da doživi neteran kao što su gubitak roditelja, prijatelja, djeteta, bračnog partnera
iznenadni prekid korištenja lijekova za depresiju, anksioznost ili druge simptome PTSP-a koje je do tada koristio
iznenadni prestanak odlazka u grupe za podršku, veteranske grupe
hronična i uporna neprestana fitička bol i dr.
iOsim faktora rizika samoubilačko ponašanje veterana rata i drugih suicidanata povezano je s nekim karakteristikama kao što su postojanje pozitivne porodične anamneze na samoubistva ili depresiju; u skorašnje vrijeme izvršeno samoubistvo prijatelja, rođaka ili saborca; raniji pokušaji samobistva i prijetnja samoubistvom; nepostojanje jakih bliskih veza i nedostatak osjećaja pripadanja nekom ili nekoj grupi; društvena izoliranost; konzumiranje alkoholadrugih psihoaktivnih materija; nesmotreno ponašanje; sukobi s poslodavcem, zakonom, državnim službama; depresija sa razdražljivošću i uznemirenošću; osjećaj bezizalaznosti ili zarobljenosti; osjećaj bezvrijednosti, beznadežnosti i bespomoćnosti; potisnuti bijes, negativno razmišljanje, crno-bijelo gledanje na sadašnjost, budućnost.

Kao i u većini samoubistava tako i pri samoubistvu veterana postoje neki znaci upozorenja, odnosno znaci koji upućuju na moguće samoubistvo. Neki od znakova upozorenja su:

izjave o samoubilačkim mislima, idejama, namjerama kao što su „ubit ću se“, „dosta mi je svega, … oslobodiću vas sebe….znam šta ću uraditi…..“, „neću dugo s vama biti“ itd.;
samoubilačke poruke putem pisama, crteža;
najava završetka pri kojoj osoba počinje dijeliti imovinu, pisati oporuku, rješavati nezavršene poslove, itd.;
naglašeno povlačenje od porodice, prijatelja, izbjegavanje terapije;
nagla, drastična promjene raspoloženja;
promjena u navikama ishrane što može rezultirati naglim dobivanjem na težini ili gubljenjem kilograma;
promjena u navikama spavanja;
gubitak interesovanja za prijatelje i aktivnosti u kojima je do tada veteran uživao;
teškoće u koncentraciji;
skorašnji gubitak u porodici;
skorašnji sukob sa značajnom ili važnom osobom;
pojačano konzumiranje alkohola;
oslabljeno funkcionisanje na poslu;
izljevi nasilnog ponašanja;
psihomotorna usporenost;
gubitak veze sa realitetom;
pretjerana i neprikladna krivnja.
Npr. često se može čuti od veterana da kažu „ubiću ga pa onda sebe“. Veterani rata o u detalje. Osvetničke misli mogu se javiti i u sitaucijama nepravednog odnosa prema koji su u radnom odnosu u nekim situacijama zbog nametajućih misli ili drugih simptoma PTSP-a ne budu u mogućnosti izvršiti zadatak koji se pred njih postavi i u takvim sitaucijama na neumjesne i nekorektne postupke nadređenih mogu odreagovati agresijom koja može ići u pravcu osvete s mislima „ubiću ga, pa onda ću ubiti sebe“. Nekada ovakve ideje budu razrađene dveteranu bilo na poslu ili nekom drugom mjestu gdje bude izložen ponižavajućem i povređujućem odnosu. Nermin je nakon niza provokacija na poslu, spoznaje koliko je učinjeno nepoštenih radnji i kriminala u preduzeću gdje je radio dok je on sa saborcima bio na ratištu, počeo da smišlja plan kako će im se osvetiti, počev od šefa pa nadalje do onih koji su se šefu ulizivali. Pratio ih je danima. Vidio je gdje obično sjede i piju, gdje se okupljaju. Smislio je da bi najbolje bilo da pripremi kanister benzina, pospe oko vikendice gdje sjede i da sve to zapali, a potom da sebi oduzme život. O tome je razmišljao mjesecima, nije spavao, nije govorio samo je kovao plan osvete. Njegov spas je bilo njegovo tijelo ili jaka fizička bol u glavi, leđima koja ga je sputala u kretanju i koja ga je na kraju dovela do psihijatrijskog tretmana..

Članovi porodice iako ne trebaju procjenjivati mogućnost samoubistva veterana ipak moraju biti svjesni faktora koji povećavaju mogućnost za izvršenje samoubistva. Svaki znak upozorenja na moguće samoubistvo koji primjete u veterana treba da usmjeri njihovu aktivnost ka traženju pomoći u nagovaranju veterana za prihvatanje liječenja. Mogućnost za izvršenje samoubistva se povećava ukoliko veteran ima razrađen samoubilački plan. Često veterani koji imaju samoubilačke misli a nemaju razrađen plan izjavljuju da se boje biti sami, da se boje toga hoće li se moći zaustaviti, da ne znaju hoće li se moći oduprijeti glasu koji im govori „Uradi to“. Izudin je redovan član veteranske grupe i godinama poslije rata u stanu nije smio ostati sam. Najteže mu je bilo ujutro kada se probudi i vidi da je sam, da su supruga i sin otišli na posao. Tada se počinje da boji sebe i ne prilazi prozoru. Strah da se neće moći zaustaviti i da bi mogao skoči kroz prozor tjera ga da brzo izađe iz stana, nađe društvo i samo da ne bude sam. O svojim mislima i strahovima nikada supruzi i sinu nije o tome govorio kao što im nikada nije govorio zašto nije u stanu dok su oni na poslu. U situacijama kada veteran doživljava glasove koji mu naređuju da to čini onda je neophodna hospitalizacija u psihijatrijskoj bolnici.

Veteran koji ima samoubilačke misli i koji o tim mislima ne može govoriti je pod visokim rizikom od samoubistva. Jako je važno da veteran o svojim samobilačkim mislima razgovara s nekim. Naime, sve dok o vlastitim samoubilačkim mislima razgovara postoji NADA. U procjeni i prepoznavanju mogućnosti da će veteran sam sebi nauditi supruga ili drugi član porodice može postaviti neka pitanja kao što su:
– Želiš li se ubiti?
– Imaš li plan? Koji je plan?
– Koliko jako želiš živjeti? Koliko jako želiš umrijeti? Koja je vjerovatnoća da ćeš ostvariti svoj plan?
– Imaš li na umu neki poseban datum?
– Misliš li da se moraš ubiti?
– Misliš li da te neko pokušava ubiti?
– Postoji li nešto što ti govori da se ubiješ?
– Možeš li obećati da sebi nećeš ništa učiniti dok….?

Kao što je važno da veteran zna da treba razgovarati o svojim samoubilačkim mislima, tako je važno i da članovi porodice ili drugi za veterana značajni znaju da je bitno razgovarati sa suicidalnom osobom o samoubistvu. Ne treba se plašiti toga da ukoliko se razgovara o samoubistvu da se na taj način osoba potiče na samoubistvo ili da se tako može izazvati pokušaj samoubistva. Mnoge osobe koje imaju samoubilačke misli dožive olakšanje kada im se da šansa da o tome s nekim pričaju. Oni koji imaju samoubilačke misli izbjegavaju ili ne žele o tome govoriti zbog straha od osude ili odbacivanja ili straha da bližeg ne uznemire svojim mislima stoga ih je bitno potaknuti na razgovor, pokazati da njihove samoubilačke misli mogu podijeliti i da im se vjeruje. U razgovoru s veteranom koji ima samoubilačke misli nije dobro reći „ne misliš valjda ozbiljno“, „hajde, nije to ništa proći će te“, „ništa nije toliko loše“. Od pomoći je ako se kaže da se vjeruje da ima takve misli i da o tim mislima se može bez osude, moralisanja i odbacivanja slušati. Često veterani rata prvo svoje samoubilačke misli i namjere otkriju suprugama ili nekom drugom članu porodice.

Možda najbolja poruka veteranima rata koja im se može uputiti u takvim situacijama jeste da je nastaviti živjeti najbolji način nadoknade onima koji su umrli i najbolji doprinos onima koji su preživjeli rat i društvu u cjelini, a da počinjenje samoubistva predstavlja odbacivanje svojih sposobnosti, vještina, i drugog što posjeduju. Takođe ako je veteran religiozan i vjeruje u Boga onda se mogu koristiti svi teološki argumenti protiv samoubistva. Ukoliko nije religiozan onda se može podsjetiti veterana na sve njegove vrline, sposobnosti, osobine, na to koliko je bitan drugima i da ako se ubije će im nedostajati. Takođe se može podsjetiti i na to da ukoliko se ubije će svoju djecu naučiti da život nije vrijedan življenja.

Nekada se veteran svojim samoubistvom želi osvetiti državi, društvenom sistemu i tada ga valja podsjetiti na to da ako se ubije da na taj način dopušta da sistem ovakav kakav jeste pobjeđuje i da svojim činom ne čini štetu sistemu. Veterana treba naučiti da bijes koji osjeća prema državi i sistemu umjesto da pretvara u samouništenje pretvori u pozitivno djelovanje. Bitno je da veteran čuje da samoubistvo nije razumno rješenje njegovih problema jer postoje brojni drugi načini rješavanja problema. Zapravo, veterana treba potaknuti u otkrivanju razloga za življenje i ti razlozi za život trebaju se ćesto ponavljati. Ukoliko veteran ne pati od depresije može mu se pomoći da se prisjeti prošlosti i trenutaka kada se osjećao voljenim, sposobnim uspješnim, potrebnim i zadovoljnim sobom. Mnogi veterani zbog svojih samoubilačkih misli se boje da su „ludi“ ili da su „izgubili razum“. Važno je u ovakvim sitaucijama istaći da „samoubilačke misli“ se mogu javiti i u tzv. „normalnih osoba“ i da se ovakve misli mogu prorijediti vremenom i da ih se može naučiti kontrolisati, te da samoubilačke misli posmatra kao dio PTSP-a a ne kao trajnu karakteristiku svoje ličnosti. Veteranu treba pomoći da se raduje budućnosti u kojoj će imati veću kontrolu nad sobom i svojom okolinom.

U slučajevima mogućeg samoubistva tj. kada se primjete sigurni znaci samoubilačkih namjera članovi porodice trebaju nazvati veteranova terapeuta ili drugu osobu u koju veteran ima povjerenja i za koju smatraju da može pomoći i pri tome od veterana članovi porodice ne trebaju kriti korake koje su poduzeli. Na ovaj način članovi porodice mu pokazuju da bez obzira na njegove namjere da se ubije on se mora suočiti s njima i na neki način „boriti“ se. Ovakva reakcija članova porodice, posebno supruge i pažnja koja se pokaže prema veteranu može mu pomoći u povratku NADE da se neko brine za njega i potvrde da život ima vrijednost i da ga vrijedi živjeti. Na ovaj način može se smiriti samoubilačka kriza. Smirivanje samoubilačke krize ne znaći i da je veteran odustao od samoubilačkih namjera. Nekada smirenost i bolje raspoloženje nakon samoubilačke krize može biti rezultat nekakve unutrašnje odluke da u budućnosti počini samoubistvo i na taj način završi svoje bolno ili beznadno postojanje.

Uticaj samoubilačkog ponašanja veterana rata na porodicu

Istraživanja su pokazala da samoubistvo u porodici je faktor rizika za samoubistvo ostalih članova porodice. Tako, u nekoliko slučajeva veteranskih porodica djeca veterana koji su prijetili samoubistvom ili su ga počinili su i sama prijetila samoubistvom ili ga izvršila. Kada otac počini samoubistvo ili o samoubistvu govori onda on nudi djeci samoubilački model ponašanja i djeca stvaraju osjećaj bespomoćnosti i beznadežnosti. Djeca veterana koji su počinili samoubistvo mogu razviti simptome PTSP i osjećaj krivnje koji u djece može trajati tokom cijelog života posebno u slučajevima kada dijete prvo otkrije tijelo oca koji je izvršio samoubistvo. Djeca su u posebnoj opasnosti jer nisu svjesna toga da ono što čine sebi može biti i konačno. Djeca kao i adolescenti su sklonija impulzivnosti i sklonija su tome da životne probleme vide kao vječne a ne privremene, mogu intenzivno reagovati na neke situacije koje odraslima izgledaju beznačajne. S djetetom ili adolescentom o njegovim problemima ma koliko se činili beznačajni treba razgovarati. Samoubilačke misli djeteta ne treba zanemariti i treba dijete ili adolescenta uvjeriti da o tome s nekim porazgovara. Roditelji suicidalnom djetetu trebaju pružiti svu potrebnu podršku. Ponekad djeca ukoliko su roditelji u finansijskoj krizi odbijaju pomoć smatrajući da je to dodatni trošak za roditelje. Poruka od roditelja koju dijete treba dobiti jeste da pomoć koja treba djetetu nije luksuz već potreba i da život djeteta vrijedi više od bilo čega.

Žena veterana može takođe početi razmišljati o samoubistvi, planirati ga, pokušavati ili izvršiti. Učestale i neprestane samoubilačke misli čak i kada nema samoubilački plan, zapravo odslikavaju duboki očaj, tugu ili potisnuti bijes žene veterana rata a što najčešće je znak da žena treba profesionalnu pomoć. Ukoliko žena pokuša samoubistvo onda je to indikacija za psihijatrijski bonlički tretman. Najčešće žene od samoubistva odvrati snažan osjećaj odgovornosti za vlastitu djecu. Žene koje pokušaju samoubistvo ili učestalo razmišljaju o samoubistvu su žene koje su fizički zlostavljane ili koje su u djetinjstvu imale iskustvo seksualnog zlostavljanja. Naime, žene sa iskustvom zlostavljanja u djetinjstvu koje žive u braku s nasilnim veteranom koji se nije liječio ili se povremeno uključivao u liječenje su sklonije samoubistvu i pokušaju samoubistva. U pozadini navedenog je često mržnja prema samoj sebi, osjećaj bezvrijednosti i samooptuživanje. Žena i djeca koja žive s veteranom koji nosi visok rizik samoubistva žive pod stalnim pritiskom i mogu imati misli i osjećanja da su oni uzrok njegovih samoubilačkih želja i mogu se osjećati odgovornim za njegove samoubilačke želje. Kada veteran počne govoriti o samoubistvu onda žena i djeca moraju biti na oprezu i pratiti njegovo ponašanje, žena valja preuzeti i dodatne obaveze i olakšati mužu život što je moguće više.

Literatura:

Lončar MHenigsberg N i sur. (2007). Psihičke posljedice traume. Medicinska Naklada: Zagreb,

Matsakis A (2009) Živjeti s veteranom – suočavaje sa životnim izazovima uz veterana koji pati od PTSP-a. Medicinska Naklada: Zagreb

Posttraumatski stresni poremećaj

Jedna od direktnih posljedica ratnih dešavanja u BiH jeste povećan broj oboljelih od posttraumatskog stresnog poremećaja. Stručnjaci kažu da bi se ovaj problem, bez odgovarajućih programa prevencije mogao prenijeti i na buduće generacije. A takvih programa za sada nema, barem ne u dovoljnom broju….

“Ponekad mi dođe da napravim kućicu na drvetu,da tamo živim i da nikako ne silazim među ljude. Mislim da bih tada bio najsretniji… “

Ovako svoj život sa posttraumatskim stresnim poremećajem, ili PTSP-om, opisuje 40-ogodišnji demobilisani borac A.S. iz Srebrenika. Na žalost, njegova priča nije izoliran primjer. U BiH se o posljedicama ratnih trauma govori uglavnom nakon vijesti o životnim dramama u kojima ljudi suočeni sa PTSP-om izgube svaku nadu i na kraju dignu ruku na sebe. Stoga su i žrtve PTSP-a i ljekari jedinstveni u ocjeni da u BiH nedostaje organizovan pristup ovom problemu.

Normalan odgovor na nenormalne situacije Posttraumatski stresni poremećaj se definira kao “razvijanje karakterističnih simptoma nakon konfrontacije s nekim ekstremno traumatskim događajem”. Osoba ne mora biti direktna žrtva da bi razvila PTSP. I ljudi koji su bili samo svjedocima traumatičnog događaja također mogu razviti PTSP. O nastanku i poljedicama posttraumatskog stresnog poremećaja govori neuropsihijatar , prim.dr. Mevludin Hasanović:

– Najkraće rečeno, to je normalan odgovor na nenormalne situacije. Drugim riječima, svaka osoba koja u životu doživi katastrofu, odnosno mogućnost da umre ona sama ili neko njoj veoma blizak, zatim ako doživi torturu, nesreću ili bilo kakvu drugu situaciju u kojoj je ugrožen njen ili život njoj bliskih osoba, u određenom periodu doživljava određene reakcije. Ako ta reakcija nastupi odmah nakon neželjenog događaja, onda je to “šokna reakcija”, koja sne može vremenom razviti u akutni stres. Ali ako se simptomi nastave manifestovati u naredna tri mjeseca, onda je to akutni posttraumatski stresni poremećaj. Međutim, ako se to javi nakon šest mjeseci do dvije godine, onda je to hronični, odnosno posttraumatski stresni poremećaj u pravom smislu riječi. Istina, medicina je zabilježila da se simptomi mogu javiti čak i nakon 20 godina, a takvu situaciju nazivamo odloženi PTSP. Ukoliko PTSP traje intenzivno tokom dvije godine i više, on onda prerasta u drugi poremećaj koji se zove “trajne promjene ličnosti nakon katastrofičnih događaja”. On se manifestuje u četiri grupe simptoma; najprije je prisutan ogroman strah, drugo su simptomi ponovnog preživljavanja, treće su simptomi izbjegavanja razgovora, mjesta, ličnosti i svega ostalog što je povezano sa traumom koja je ugrozila tu osobu i kao četvrto tu su simptomi povišene pobuđenosti. Drugim riječima, osoba više nema svoj mir, svi njeni sistemi se uznemire, osoba ne može da spava, ne može mirno da stoji na jednom mjestu, dolazi do “lupanja” srca, povećanog znojenja itd.

Postavlja se pitanje u čemu se sastoji tanka linija koja će odrediti koja će osoba biti pogođena PTSP-om. Ponekad se desi da određen broj osoba zajedno doživi traumatična iskustva, ali samo se kod nekih vremenom razvije PTSP. Dr. Hasanović to obrazlaže na slijedeći način: – Ako su osobe prije katastrofe imale određena maltretiranja, naročito u djetinjstvu, kao što su život sa roditeljima alkoholičarima, razvod roditelja, maltretiranje u vidu kućnog nasillja, teška bolest ili gubitak bliskih osoba, onda te osobe kada dođu u drugu ili treću fazu nakon ponovnog preživljavanja traume, ne mogu da se na pravi način nose sa novonastalom situacijom. Tada im se ponovo vraćaju nesigurnosti iz djetinjstva i ulaze u stanje regresije i ne mogu da funkcionišu zrelo. Drugim riječima, one se na određen način, uslovno rečeno, “raspadaju” kao ličnosti i ne mogu da funkcionišu na normalan način, a to je da racionaliziraju svoj strah i da ga realiziraju kroz kreativne poslove, a ponekad i kroz šalu i humor, kako bi pronašli izlaz iz onog što im se desilo, umjesto da sve vide samo negativno i da vide samo propast.

Kako dalje… Evidentno je da sistematskog pristupa rješavanju ovog problema još uvijek nema. Sve se svodi na brigu ljekara ili zdravstvenih službi u smislu pružanja pomoći kada se žrtve PTSP-a odluče zatražiti pomoć, ali o nekom konceptu pružanja pomoći na nivou države, još uvijek je nemoguće govoriti. Jedan od pozitivnih primjera jeste projekat mentalnog zdravlja, koji se provodi u okviru Pakta stabilnosti. BiH je zemlja voditelj ovog projekta čiji puni naziv glasi: “Izgradnja socijalne kohezije kroz razvoj usluga mentalnog zdravlja u zajednici u Jugoistočnoj Evropi “. O njegovom nastanku i ciljevima govori dr.Joka Simić-Blagovčanin, koordinator projekta: – To je projekat koji treba da poveća dostupnost i olakša liječenje osobama sa duševnim poremećajima. Ne samo posrednim i neposrednim žrtvama rata, već svim osobama koje imaju potrebe za ovom vrstom liječenja. Osnivanje Centara za mentalno zdravlje širom BiH je osnov za postizanje tog cilja. U BiH, usluge iz oblasti mentalnog zdravlja se pružaju kroz mrežu od 50 Centara za mentalno zdravlje u zajednici (38 u Federaciji BiH, 12 u Republici Srpskoj). Saradnja i povezanost Centara za mentalno zdravlje na nivou entiteta i cijele BiH su neophodni zbog stvaranja zajedničke doktrine u zaštiti mentalnog zdravlja u zajednici i evaluacije razvoja sistema, tako da su Ministarstva zdravlja Republike Srpske i Federacije Bosne i Hercegovine imenovale grupe stručnjaka za taj rad. Kod nas smo se opredjelili da je optimalno da jedan centar dolazi na 50 hiljada stanovnika, dok je npr. u Moldaviji, taj broj 120 hiljada. U okviru komponente 2 ovog projekta, osnovana su dva takva centra u BiH u Prnjavoru i Zapadnom Mostaru. U prvom izvještaju o radu ovih centara na približnom uzorku pregledanih pacijenata, primjećuje se nezanemarljiva disproporcija u zastupljenosti PTSP-a. U Mostaru je dijagnostikovano više od dvije trećine osoba sa PTSP-om, u Prnjavoru su registrovani drugi mentalni poremećaji. Ali ne treba zaboraviti da su u bh društvu dešavanja danas mnogo složenija. Kao daleko veći dezintegrativni faktor na lokalne zajednice djeluju alkoholizam, zloupotreba droga, nasilje u porodici, maloljetnička delinkvencija, anksioznost, depresije, samoubistva, ubistva; te opšte pogoršanje stanja u kojem se nalaze teški duševni bolesnici (npr. shizofrenija).

Doktor Hasanović slaže se u ocjeni da je neophodno da se ovom problemu posveti daleko veća pažnja, kako na nivou države, tako i na nivou edukacije svakog liječnika pojedinačno: – Ne raspolažem tačnim brojem medicinskih ustanova u BiH koje se bave pružanjem pomoći žrtvama PTSP-a, ali znam jednu činjenicu. Svaki čovjek koji je završio neuropsihijatriju ima određeno znanje, ali to je znanje nedovoljno. Potrebno je još edukacije iz oblasti traumatske psihologije koja se bazira na činjenici da čovjek nauči neke nove pretpostavke u razvoju ličnosti, a naročito je uspješna i važna grupna psihoterapija. Danas se u svijetu ovom poremećaju poklanja jako puno pažnje, ali naša istraživanja po ovom pitanju u BiH još uvijek nisu dovoljno čvrsto utemeljena kako bismo mogli dati opštu ocjenu za cijelu populaciju zemlje. Što se tiče većih medicinskih centara kao što su oni u Tuzli, Sarajevu, Mostaru ili Banjoj Luci, tu vjerovatno postoje pretpostavke za kvalitetnije liječenje žrtava PTSP-a, a isto važi i za Centre za mentalno zdravlje koji djeluju u našoj zemlji. Međutim, evidentno je da direktori određenih Domova zdravlja u našoj zemlji svojim neuropsihijatrima ne daju priliku da budu samo psihijatri i da rade samo mentalno zdravlje, te na taj način ovim ljudima uskraćuju mogućnost da se na pravilan način pozabave žrtvama PTSP-a. Ja sam se, sa svojim kolegama, bazirao na grupne psihoterapije. Nakon pružanja hospitalnog tretmana ljudi nastave da dolaze kod nas i mi vršimo jednu dugoročnu psiho-rehabilitaciju i socijalnu rehabilitaciju, kako bismo tim ljudima pokazali da nisu odbačeni i da mogu nastaviti život u zajednici.

PTSP sa koljena na koljeno Na žalost,do poražavajućih rezultata dolazimo i kada analiziramo djecu roditelja koji imaju PTSP. Takva djeca imaju velike probleme, a poznato je da se trauma prenosi transgeneracijski. Na taj način dolazimo u situaciju da simptome PTSP-a mogu razviti i djeca koja žive u takvom okruženju. Upravo to je bila tema istraživanja dr. Zihneta Selimbašića : – Negativan utjecaj roditelja sa PTSP-om na djecu manifestuje se na ponašajnom, kognitivnom i psihičkom planu i ostvarivanju kontakata sa drugim osobama. Ono što sam spoznao tokom istraživanja je činjenica da su to uglavnom bili roditelji koji se nikad nisu liječili. Primjetio sam da su djeca pokazivala naglašene simptome izbjegavanja i nametanja, uz povećanu anksioznost i depresivnost, te poteškoće u ostvarivanju socijalnih kontakata. Istovremeno, pratio sam grupu djece čiji roditelji nisu imali PTSP i kod njih nisu primjećeni ovakvi simptomi. U BiH ne postoji niti jedan adekvatan program koji bi pratio dugoročne poljedice rata, naročito ako se uzme u obzir da je relativno mali broj ljudi potražio stručnu pomoć. Briga za mentalno zdravlje djece značajno je reducirana u odnosu na, recimo, prvih pet poslijeratnih godina. U neposrednom poratnom periodu bio je pokrenut značajan broj projekata uz pomoć raznih stranih organizacija i fondacija, ali vremenom, kao da se i kod domaćih instanci izgubio interes za problem mentalnog zdravlja djece, što predstavlja situaciju nad kojom bi se svi trebali zabrinuti.

Ništa bolja situacija nije ni kada govorimo o mentalnom zdravlju bosanskih izbjeglica. U publikaciji Američke medicinske asocijacije (Journal of American Medical Association) objavljena je tužna statistika o mentalnim poremećajima bosanskih izbjeglica i to mahom onih koje su se iz izbjeglištva vratile u BiH. U bosanskom slučaju riječ je o “Studiji psihijatrijskih simptoma onesposobljenosti vezanih uz mortalitet i iseljavanje bosanskih izbjeglica “, koja je nastala u okviru Programa istraživanja izbjegličkih trauma, pod pokroviteljstvom jednog od najuglednijih medicinskih fakulteta u svijetu, Harvard Medical School u Bostonu. Istraživanje je u velikom procentu otkrilo simptome depresije, PTSP-a i mentalne oslabljenosti. Prva testiranja obavljena su 1996. godine u jednom izbjegličkom kampu u Hrvatskoj. Ovu referentnu grupu istraživači su pratili i nakon tri godine testirali ponovo. Znakova ozdravljenja nije bilo. Nakon tri godine ispitivanja pokazalo se da se od prvobitno ispitivane grupe 70% bosanskih izbjeglica vratilo u BiH, dok ih je 21,3% emigriralo, uglavnom u SAD, Kanadu i Švedsku. Studija je otkrila da je oko 45% izbjeglica kod kojih su u početku, prije tri godine, dijagnosticirani depresija ili PTSP, ili oboje istovremeno, i dalje imali iste simptome, te da je kod ove referentne grupe nivo depresije bio četiri puta viši u odnosu na ostalu populaciju. Kod 16% izbjeglica koji simptome depresije i PTSP-a na prvom testu nisu imali, u međuvremenu se razvio jedan ili oba poremećaja. Studija je pokazala da su u najrizičnijoj grupi bili muškarci, ljudi izolirani od svojih porodica i stariji. Izbjeglice iz ove grupe u najvećem procentu su i umrle u periodu između dva ispitivanja.

I za kraj, vratićemo se slučaju 40-ogodišnjeg A.S. U nemogućnosti da pronađe bolji, ovaj je čovjek je kao rješenje zamislio jedan sasvim neprihvatljiv način. Međutim, ono što je njemu, kao i hiljadama drugih koji dijele njegovu sudbinu u BiH potrebno, jeste stručna i sistematska pomoć. U protivnom, BiH bi mogla postati zemlja sa puno kućica na drveću.

,,…vidio sam tijela metcima rasporena na djeliće, rastrgana bombom u milione komadića, i probodena kamuflažiranim zamkama. Osjetio sam smrad sagorjelih tijela.
Čuo sam zvuk zraka kao da je ključao iz okruženja lebdeći nazad i nadalje. Živio sam ludilom kojim drugi nikad ne bi trebali živjeti…“

Dennis Tenety, „Vatra u rupi“

Borba i ratište


U vojsci postoje mnoge opasnosti za koje su borci trenirani da se suoče
s’ njima, i obično su oni sposobni da funkcioniraju za vrijeme traumatskog vremena. Međutim, kada se rat završi ili kad kriza prođe, i trupe dođu kući, tada psihijatrijski problemi mogu početi da se pojavljuju. Nije neobično za probleme da se pojavljuju mjesecima ili godinama poslije traume. Ponekad, proživljavajući drugu stresnu situaciju kao na poslu ili porodici, ili čak penzionisanje iz vojske, donosi simptome. PTSP-NEVIDLJIVA RANA◄Prezentacija Doc. dr. sci. Esmine Avdibegović na konfereniji o PTSP-u u Sarajevu 2008. g.

Doc. dr. sci. Esmina Avdibegović prezentira bolest PTSP na konferenciji o PTSP-u u Parlamentu FBiH ( Sarajevo 2008)

Doc. Dr. Sci. Esmina Avdibegović (inserti iz dokumentarnog filma Fantasy)

POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEĆAJ

Psihička trauma ili psihička povreda

Psihička trauma može nalikovati kamenu bačenom u bazen vode, stvara talase koji ne pogađaju samo žrtve, već i one koji su im bliski.
Psihička trauma je doživljaj izvan uobičajenog ljudskog iskustva koji je katastrofalan, zastrašujući i stresogen za sve ljude. To je suočavanje sa vjerovatnom ili mogućom smrću, ugroženost tjelesnog zdravlja i prijeteća invlidnost, ugroženost života i zdravlja djeteta, supružnika, roditelja i drugih bliskih osoba, njihove patnje, stradanja, iznenadno uništenje doma, silovanje, mučenje, zlostavljanje i sl. Psihotrauma je psihološka rana sa biološkim, fiziološkim i socijalnim posljedicama. Psihotrauma označava događaj u životu čovjeka koji je označen jačinom i činjenicom da osobu onesposobljava za primjeren odgovor.

Traumatski doživljaji prema trajanju mogu biti dugotrajni i kratkotrajni. Boravak u logoru, zarobljeništvu, okruženju, kućno zlostavljanje su neki od primjera dugotrajnih traumatskih doživljaja. Neki od primjera za kratkotrajne traumatske doživljaje su pogibija i ranjavanje saborca, vlastito ranjavanje, silovanje i sl. Kratkotrajna trauma ili jednokratno traumatsko iskustvo može se desiti bilo gdje i bilo kada u životu jedne osobe, a i ne mora. Dugotrajna, ponavljajuća psihotrauma događa se u okolnostima kakav je rat, zarobljeništvo, logori, zatvori ili u bordelima i sličnim ustanovama organiziranog seksualnog iskorištavanja, te u porodici. Osobe podvrgnute dugotrajnoj i ponavljajućoj psihotraumi razvijaju podmukli, napredujući oblik posttraumatskog stresnog poremećaja koji potpuno obuzima i nagriza ličnost.

Traumatski događaji stavljaju u pitanje temeljne ljudske odnose, narušavaju sistem vjerovanja i dovode do stanja egzistencijalne krize, razaraju temeljne pretpostavke o tome da je svijet bezopasan i ruše sistem vrijednosti. Psihotrauma nagoni ljude da se povlače iz bliskih ljudskih odnosa. Velika pukotina u osnovnom povjerenju, opšti osjećaj srama, krivnje i manje vrijednosti, potreba da se izbjegavaju podsjetnici na traumu čine da se psihotraumatizirani povlače iz bliskih odnosa sa ljudima. Tramuatski događaj s druge strane pojačava i potrebu za zaštitničkim vezama što dovodi do toga da se psihotraumatizrane osobe često kolebaju između povlačenja u samoću i jake potrebe za vezivanjem uz ljude.

Psihička povreda može se doživjeti u ratnim i mirnodopskim okolnostima a može biti izazvana prirodnim katastrofama i od strane druge osobe-čovjeka. Traumatski događaj nije neuobičajen zbog toga što nastupa rijetko, već zbog toga što savladava uredno ljudsko prilagođavanje na život. Traumatski događaji suočavaju čovjeka s krajnostima bespomoćnosti i straha, te izazivaju reakciju katastrofe. Zajednički imenik psihotraume je osjećaj intezivne prepadnustosti, bespomoćnosti, gubitka kontrole i prijetnje uništenja.

Reakcije na psihičku traumu

Niko nije neosjetljiv na dovoljno visok stepen izloženosti psihotraumi. Kakav će odgovor biti na psihičku traumu ovisi od samog traumatskog iskustva, osobina ličnosti svakog pojedinca i društvenoj podršci koja mu je na raspolaganju.
Kada je osoba povrjeđena u svom tjelesnom, psihološkom, društvenom i duhovnom integritetu u njoj se događa psihička i tjelesna oluja, dolazi do ponovnog proživljavanja traumatskog događaja na različite načine i osoba postaje njen zatočenik, izbjegava sve što bi je moglo podsjetiti na traumatski događaj i nalazi se u stanju pojačane napetosti.

Uredan ljudski odgovor na opasnost je složen i cjelovit sistem reakcija u kome učestvuje kako tijelo tako i duh. Ugroženost u početku pobuđuje simpatički nervni sistem što osobu dovodi u stanje uzbune, pažnja se usmjerava na opasnost, dolazi do snažnog osjećaja straha i srdžbe što osobu pokreće na djelovanje borbom ili bijegom. Kada ljudski sistem samoodbrane biva savladan i slomljen, te kada nije moguća niti borba niti bijeg, tada se javljaju traumatske reakcije. Reakcije mogu biti u obliku akutne stresne reakcije, produžene reakcije na stres i posttraumatskog stresnog poremećaja. Posljedica psihičke traume može biti i trajna promjena ličnosti. Traumatski događaji dovode do dubokih promjena fiziološke pobuđenosti, osjećanja, spoznaje i pamćenja. Traumatizirani ljudi osjećaju i djeluju kao da im se nervni sistem isključio iz sadašnjosti. Veliki broj simptoma posttraumatskog stresnog poremećaja može se razvrstati u tri grupe: povišena pobuđenost, nametanje i izbjegavanje. Psihotraumatizirani pate od posebne strepnje i strahova, žive u stanju napetosti i u stalnom stanju pripravnosti na opasnost. Javljaju se krajnje jaki odgovori trzanjem, lecanjem na neočekivani podražaj i intenzivne reakcije na događaje slične traumatskim.

Povišena pobuđenost odražava se jednako kako za vrijeme spavanja tako i u budnom stanju. Traumatski događaj može biti povezan i sa čestim košmarnim snovima iz kojih se noću budi s tjeskobom. Osobe sa psihičkom povredom trebaju duže vremena da zaspe i posebno su osjetljivi na buku. Osim navedenog traumatski događaj može ponovo da se proživljava i tada osobe ulaze u stanja svijesti kada imaju doživljaj da se traumatski događaj ponovo zbiva u sadašnjosti. Ovakva stanja označavaju se kao flešbek epizode s obmanama čula kao što su iluzije (iskrivljeno opažanje postojećeg), halucinacije (opažanje nepostojećeg). Ponovno proživljavanje traumatskih događaja može se javljati na godišnjicu događaja i na sve druge podsjetnike koji simboliziraju ili podsjećaju na taj događaj. Ovakva stanja postaju patnja za psihotraumatiziranu osobu i prisiljavaju je da stalno živi u prošlosti, da se ne može uklopiti u sadašnjost niti okrenuti ka budućnosti. Psihotraumatizirani dugo nakon doživjelog traumatskog događaja ponovo ga proživljavaju kao da se on stalno iznova događa.

Traumatsko iskustvo zapisuje se kao sjećanje koje se bez povoda iznenada javlja u svijesti bilo u vidu bljeska slika iz prošlosti u budnom stanju bilo u obliku traumatskih mora za vrijeme spavanja. Sitni, naizgled beznačajni podsjetnici mogu pobuditi sjećanja koja se vraćaju sa svom živošću i emocionalnom snagom. Psihotrauma obustavlja normalan životni tok svojim ponavljajućim upadanjemc u život preživjelog.
Ponovno proživljavanje traumatskih doživljaja u obliku nametajućih misli, sjećanja, snova ili radnji nosi sa sobom osjećajni intenzitet izvornog traumatskog događaja, tako da se stalno bori sa strahom i bijesom. Osobe sa psihotraumom nastoje da izbjegnu nametajuće misli i sjećanja i u tom naporu dolazi do pogršanja simptoma što često ima za posljedicu suženje svijesti, izbjegavanje odnosa sa drugim ljudima i osiromašenje života i ovjekovječenje traumatskog događaja. Izbjegavaju se, čak i potpuno bezazlene situacije i objekti koji podsjećaju na psihotraumu, a kao posljedica se javlja preosjetljivost. Dolazi do gubitka interesa za neke važne i ranije uobičajene aktivnosti što opet može biti jedan od načina izbjegavanja prisjećanja na psihotraumu.

Kod psihotraumatiziranih može da se razvija emocionalna otupjelost, mogu se javiti osjećaji emocionalne odvojenosti, udaljenosti, otuđenja od drugih ljudi, otuđenje od svojih najbližih, “osjećaj bezosjećajnosti”. Također, se javljaju osjećaji uskraćene budućnosti, gubitak smisla života što sve dovodi do velike patnje kroz koju prolazi psihički povrijeđena osoba. Stanja pojačanog opreza, povećane pobuđenosti, te stanja neadekvatnih reakcija u obliku prestrašenosti ili jakog straha, napetost, razdražljivost, eksplozivnost, impulzivnost sa izljevima bijesa su stanja koja su dosta česta. Jedan od značajnih problema je i poremećaj sna koji se javlja u vidu otežanog usnivanja, nemogućnosti održavanja sna, košmarnih snova, trzaja u snu, skakanja iz sna.

Psihičke promjene kod veterana uzrokovane borbom

Dva su glavna psihička poremećaja koja svoje porijeklo vuku iz borbe: borbena stresna reakcija (BSR) i posttraumatski stresni poremećaj (PTSP). Borbena stresna reakcija je psihički slom „živaca“ na ratištu, a obilježen je nizom labilnih, polimorfnih manifestacija, uključujući između ostaloga, nemir, psihomotornu usporenost, psihološko povlačenje, neočekivane reakcije, disocijaciju i konverzivnu reakciju. Osnovna karakteristika borbene stresne reakcije je da vojnik potpuno prestaje djelovati i/ili djeluje na tako opasan i neprikladan način da postaje opasan za sebe i svoje saborce. Prema definiciji, borbena stresna reakcija je kratka epizoda koja se javlja unutar granica ratišta, ali i pored toga njezin utjecaj može ostati dugo. Žrtve BSR-a često iz svojih patnji izlaze s dugotrajnim osjećajem bespomoćnosti i ranjivosti. Svijet postaje opasno i neprijateljsko mjesto, a oni se osjećaju preslabim da bi se s njim hvatali u koštac. U pravilu, duboko se stide svoga borbenog sloma koji doživljavaju kao slom vlastite muškosti i hrabrosti. To potkopava njihovo samopouzdanje, vjeru u sebe, a samim tim i vjeru u ostale. U mnogim slučajevima, ovakva stanja nestaju i vojnici s BSR-om vraćaju se svojem ranijem “ja” i obavljanju dužnosti. Ipak, ona u mnogim slučajevima ostaju, te povrijeđena osoba može da razvije posttraumatski stresni poremećaj.

PTSP se može razviti i sâm od sebe, bez ikakva vidljiva sloma tokom borbe. PTSP je obilježen nizom rastrojavajućih simptoma navedenih u reakcijama na psihičku traumu, a koji su često dugotrajni i vrlo otporni na liječenje. Mnogi od njih imaju direktan utjecaj na ponašanje žrtve, posebno simptomi koji su vezani za socijalne odnose.
Jedan skup simptoma sastoji se od afektivne tuposti, te popratnih osjećaja ravnodušnosti, otuđenosti i konstrikcijskog afekta. Ovi simptomi pomažu traumatiziranim vojnicima da ublaže patnje, ali štetno djeluju na one koji su im bliski. Veterani koji pate od PTSP-a u pravilu su povučeni, razdražljivi i preokupirani sobom i svojim traumatskim iskustvom. Često su depresivni i imaju smanjen seksualni nagon. Druga grupa simptoma sastoji se od pojačanih neprijateljskih osjećanja i poteškoća u kontrolisanju agresivnosti. Mnogi veterani ove osjećaje upoređuju s vulkanom prije eksplozije. Mogu do bijesa ih dovode stvari kao što je vika njihove vlastite djece ili neznatno narušavanje njihova autoriteta. Mnoge se supruge veterana s PTSP-om često žale na zlostavljanje. Nakon svojih nasilničkih ispada, neki od veterana s PTSP-om pate od osjećaja krivnje i straha, što može povećati emocionalnu udaljenost od njihovih žena. PTSP ne vezuje se samo sa sposobnošću veterana da učestvuju u vezama punim nježnosti i podrške, već i s ponovnim preuzimanjem njihovih prijeratnih obaveza. Poznato je da žene veterana s PTSP-om često su prisiljene da preuzmu svu, ili gotovo svu, odgovornost oko brige za djecu, održavanja kućanstva, a nerijetko i za porodične prihode.

Osobe s PTSP-om bez obzira na sve smetnje koje imaju rijetko i nerado javljaju se ljekaru, a posebno psihijatru. Najčešći razlog je, prema navodima mnogih, stav da čovjek mora sam izaći na kraj sa svojim psihičkim tegobama i da je uobičajeno da poslije teških i užasnih iskustava se imaju neki problemi. Izbjegavanje i nemogućnost da govore o traumatskom iskustvu unutar porodice i prijatelja vodi ih tako u sve veću izolaciju. Oni se najbolje osjećaju kada su sami.

Kako zaliječiti psihičku ranu?
Zbog složenosti etioloških faktora koji dovode do PTSP-a, i liječenje treba obuhvatit različite aspekte poremećaja. Lijekovima se uglavnom pokuša umanjiti nemir, depresivnost, tjeskoba i nesanica. Psihoterapijom se nastoji potaći proradu traumatskog iskustva kroz tzv. “traumatsku priču”. Psihoterapijom i socioterapijskim metodama nastoji se uspostaviti bolja kontrola i uvid u ponašanje i bolje povjerenje u sebe samog i okolinu. Cilj je da se ugradi traumatsko iskustvo na konstruktivan i nov način u svoju ličnost i to može biti dugačak, ali i uspješan i obogaćujući rad. Određen broj osoba i uz terapiju ostaje”zarobljen” u svom traumatskom iskustvu, promijenjenog odnosa s okolinom i slikom svijeta oko sebe, oni postaju osobe koje niti sami sebe prepoznaju a ni njihova porodica ih ne prepoznaje, žive sa svojom željom koja se ne može ostvariti, a to je “da budu kao nekad”.
Može se reći da zaliječenje psihičke rane ide kroz promjenu negativnih obrazaca mišljenja i oblikovanje pozitivne životne filozofije. Ono što nas čini sretnim ili nesretnim nisu ljudi i svijet oko nas, to su naše misli, naša mentalna slika sebe i svijeta koja je povezana sa našim životnim doživljajem. Pozitivne misli praćene su pozitivnim osjećajima, negativne misli stvaraju negativne osjećaje. Prošlost postoji samo u mislima i na način na koji odaberemo da je se sjetimo. Prošlost se ne može promjeniti, ona je takva kakva je bila i s njom je završeno. Nastaviti dalje živjeti u prošlosti znači patiti, mrziti. Kako izaći iz prošlosti? Prošlost se ne može zaboraviti ali treba pokušati oprostiti. Oprostiti ne znači zaboraviti i ponovo se izlagati traumi. Oprostiti znači osloboditi se mržnje, straha, negativnih misli, razarajućeg ponašanja i naučiti kako se zaštiti od ponovoljenih traumatskih događaja. Na ovaj način se izlazi iz prošlosti, nalaze izbori u sadašnjosti i budućnosti.

Srž doživljaja psihotraume je bespomoćnost i isključenost od ostalih ljudi, oporavak se zbog toga temelji na osnaženju i stvaranju novih ljudskih veza. Oporavak je moguć samo u kontekstu odnosa s ljudima, u izolaciji oporavak ne može biti. Oporavak se odvija u tri faze: faza uspostavljanja sigurnosti, faza sjećanja i žalovanja i faza uključenja u redovan život. Psihotrauma nam oduzima osjećaj moći i kontrole. Uspostavljanje sigurnosti može biti dugotrajan proces i počinje sa usmjeravanjem na kontrolu vlastita tijela i postepeno na kontrolu okoline. Rad na obnovi tjelesne cjelovitosti uključuje povećanje pažnje osnovnim zdravstvenim problemima, uspostavljanju tjelesnih funkcija kao što je spavanje, hranjenje i tjelesne vježbe, te kontrola nad ponašanjem.

Literatura:
Sutović A. Postraumaski stresni poremećaj.Tuzla PNT 1997
Solomon, Z., Mikulincer, M., Fried, B. & Wosner, Y. (1987a.) “Family characteristics and posttraumatic stress disorder: a follow-up of Israeli combat stress reaction casualties”. Family Process, 26, 383-394.
Solomon, Z., Waysman, M., Belkin, R., Levi, G., Mikulincer, M. & Enoch, D. (1992b.) “Marital relationships and combat stress reaction: the wives perspective”. Journal of Marriage and the family, 54, 316-326
DW Bull (2004) Hitting the Bull’s-eye:Growing Beyond Grief and PTSD. Konferencija boraca odbrambeno-oslobodilačkog rata (1992.-1995.) Tuzlanskog Kantona-Psihosocijalne posljedice rata i modeli pomoći
Dennis W. Bull, PhD, clinical psychologist


Stručni saradnik

Doc. dr. sci. Esmina Avdibegović

KAKO ORGANIZOVATI GRUPE ZA SAMOPOMOĆ I ŠTA SU
GRUPE ZA SAMOPOMOĆ

Šta su grupe za samopomoć?

Među metodama koje su posebno značajne za oragnizacije poput organizacija veterana sa PTSP i druge grupe: samopomoć, obrana i timski rad. U drugoj polovici prošlog vijeka u svijetu je došlo do masovnog osnivanja pokreta za samopomoć svih vrsta. Danas su ovi pokreti osnova svih aktivnosti vezanih za sprečavanje tjeskobe i psihičkih kriza. Broj grupa za samopomoć je u porasti i stalno raste posebno u posljednjih 20-tak i više godina (Engleska, Italija, SAD). Grupe za samopomoć su dosta različite, ali zajedničko im je to da se udružuju ljudi sa sličnim problemima a na istom su svi nivou. Postoje grupa čija je osnovna i jedina namjena to da pružaju neposrednu pomoć članovima, drugi imaju za cilj praćenje odnosa društva i borba za prava.

Razlikuje se oko pet tipova grupa za samopomoć:

grupe za samopomoć ljudi koje u društvu označavaju kao «nenormalni» ovdje spadaju ne samo grupe osoba sa duševnim problemima već i osobe sa različitim tjelesnim i drugim zdravstvenim smetnjama,
mogu to biti grupe koju čine članovi porodica koje imaju na neki način obilježenog, stigmatiziranog člana porodice,
mogu to biti grupa ljudi koji su privremeno se našli u teškoj situaciji (npr, razvedeni, udovci, samohrane majke i sl),
grupe koje okupljaju ljude međusobno povezane pripadnošću nečemu, kao što su vjerske, etničke grupe i sl.
i mogu to biti interesne grupe koje žele postići neke ciljeve (ekloške grupe, mirovne grupe itd).
Grupe za samopomoć su zasnovane na dobrovoljnoj osnovi, uglavnom su male i koriste uzajamnu pomoć članova u postizanju ciljeva, čine ih jednakovrijedni članovi i to je prvi uslov za istinsko oslobađanje i preuzimanje nadzora nad vlastitim životom.

Grupe koje provode neposrednu pomoć najčešće se susreću s problemima hronične bolesti ili smetnje i to problemima koji najčešće nisu medicinski. Često je problem u slaboj obaviještenosti o posljedicama bolesti, kako živjeti s bolesti. Naime, u sistemu zdravstva većina osoba dobiva samo medicinsku pomoić, dok socijalna i psihološka zaostaju, ne budu ispunjene. Znači, ovim ljudima je neophodna podrška, oni je trebaju da bi savladali strah, zbunjenost koji dolaze od toga što će morati promjeniti viziju o sebi, ili se suočiti sa stresom koji je npr. povezan sa bolničkim lijenjem. Oni nemaju mogućnost da izraze svoje osjećaje i potrebu i zbog toga npr,. u porodici može biti dosta sukoba, napetosti ili se porodice emocionalno unište. Neke grupe uključuju i članovi svojih porodica kako bi naučili kako uspješno pomagati.

Udruđenje “Stećak” Tuzla već nekoliko godina radi u grupama za samopomoć

Grupa za samopomoć nije isto što i Udruženje ili organizacija. U jednom Udruženju može biti više grupa za samopomoć. Važno je znati da neki principi i pravila grupa za samopomoć mogu se primjeniti i na rad u Udruženju.

Akcenat se stavlja na osobnu saradnju i na preuzimanje odgovornosti.

U čemu je značaj grupa za samopomoć:
– to su male grupe,
– usmjerene su na problem,
– članovi su ravnopravni, nema razlike u statusu
– imaju zajednički cilj
– djelovanje je zajedničko
– vodeće pravilo je pomagati jedni drugima
– vođa grupe je ravnopravan član, on samo se brine za koordinaciju
– osnivaju se na ličnoj angažovanosti, i
– svaki član je posebno odgovoran za svoj rad.

Koja je funkcija samopomoći?

Grupe samopomoći obavljaju većinu funkcija koje inače daje socijalna mreža, a socijalnom mrežom označavamo ljude, odnosno prijatelje, rođake, poznanike – na koje se možemo u svakodnevnom životu osloniti.

Najznačajnije funkcije samopomoći su:
– emocionalna podrška
– prisustvo uzora
– grupna ideologija
– dostupnost određenih informacija
– razmjena iskustava o načinu zajedničkog hvatanja u koštac sa grupnim problemom
– mogućnost pomoći drugima
– druženje
– osjećaj vlastitog nadzora i shvatanja

Šta je emocionalna podrška?
To znači da se u grupi može da dijeli problem, da drugi članovi grupe čuju problem, da ga razumiju, uvaže i da na taj problem dobije se emocionalni odgovor drugih članova grupe što dovodi do osjećaja zadovoljstva. Na ovaj način članovi grupe se međusobno pomažu i kroz međusobno pomaganje imaju osjećaj pripadanja i shvatanja.

Grupe za samopomoć često mogu da budu i izvor informacija kako o samom problemu kojeg neki član delegira tako i izvor informacija kako se problem može riješiti.

U grupama za samopomoć jako je važno prisustvo ljudi koji daju uzor, što znači prisustvo članova koji su imali isti problem kojeg su uspješno riješili. Ovo ulijeva povjerenje i usmjereva na to da se pozitivno misli.
Grupe za samopomoć imaju svoju «filozofiju», svoju «ideologiju» i govore svojim riječnikom i jezikom što je podloga za međusobno razumijevanje. Npr. grupe za samopomoć veterana rata sa PTSP-em govore jezikom traume, imaju svoju ideologiju koja se npr. zasniva na tome kako uz ono što se doživjelo tokom rata i poslije rata se na što bolji način nositi sa svakodnevnim problemima, kako prestati živjeti u prošlosti i početi živjeti u sadašnjosti. Jezik kojim oni govore je njima zajednički jezik i na taj način se najbolje mogu da razumiju.

Članovi grupa za samopomoć mogu npr. stvarati i literaturu ili letke kojim će izražavati svoja usmjerenja.
Osim toga što članovi grupe za samopomoć znaju problematiku iz vlastita iskustva važno je da članovi mogu pomagati drugima. Međusobna pomoć ima više efekata. Davanje pomoći koristi onome ko pomoć daje ali i onome ko pomoć prima. Onaj ko daje pomoć dobije osjećaj da radi nešto korisno, socijalno priznato i na ovaj način se povećava njegov osjećaj vrijednosti i korisnosti. Istovremeno dok daje pomoć drugom i sam otkriva strategiju hvatanja u koštac s problemom što će kasnije moći primjeniti i u ličnom životu.

Važno je znati da ako se pomoć samo primamo da tada doživljavamo određenu psihološku štetu koja se ogleda u tome što nam se javlja osjećaj manje vrijednosti i stalno u svijesti imamo osjećaj da nekom nešto dugujemo. Stoga, davanje i primanje pomoći nam pomaže da u našoj svijesti se gradi osjećaj da smo korisni i da možemo nekom pomoći a istovremeno i osjećaj da kada smo u krizi pomoć drugog možemo prihvatit.

Koje su koristi od davanja pomoći drugima?

povećava se spretnost u međusobnim odnosima
povećava se osjećaj jednakosti
uči se efikasnoj pomoći drugima i sebi
prima se priznanje od osobe kojoj pomažemo
smanjuje se osjećaj da smo o nekom ovisni
stvaramo pozitivne samoodbrane
Izuzetno važno za grupe samopomoći jeste razmjena iskustava o načinu kako se hvatamo u koštac s problemima, kako se sa problemima nosimo. Naime, svaki problem s kojim se u životu suočimo zahtijeva od nas to da s jedne strane se usmjeravamo na to kako problem da riješimo, a s druge strane je savladavanje emocija i njihova podjela. Određene emocije, osjećanja prate problem i sa sopstvenim emocijama se moramo uhvatit u koštac, savladati ih, a to možemo jedino ako ih uspijemo sa drugim podijeliti.

Kako se s problemom hvatamo u koštac?

Prvo, problem definišemo, imenujemo ga ili označimo jasno šta nam je problem. Definisanje problema je jako važno zato što to određuje našu orijentaciju prema rješenju problema. Tada se suočimo s problemom i razmotrimo sve mogućnosti njegovog rješenja.
Kako svaki problem prate osjećanja kao što su tjeskoba, psihička ili tjelesna bol, poniženje ili potisnuta srdžba, ljutnja to je važno da ta svoja osjećanja prepoznamo i da zauzmemo odgovarajuću emotivnu udaljenost.

Primjer za ovo može nam biti problem koji se javio tokom treninga a bio je vezan za kašnjenje ručka. Prvo smo problem definisali, vidjeli kako se osjećamo a onda smo napravili određenu emotivnu udaljenost što je pomoglo da se ne uđe u direktan konflikt.

Možda je ovdje važno znati da svaki konflikt, sukob ne mora i ne treba da se završi sa jedinim rješenjima koja postoje u našoj glavi, a to su: POBJEDA ili PORAZ, između toga postoji i niz drugih dobrih rješenja.

Grupa za samopomoć pomaže svakom članu da savlada svoj osjećaj nemoći. Što se uspješnije u savladavanju problema to članovi grupe dobivaju veći osjećaj moći. Samopomoć je dosta uspješno sredstvo za savladanje osjećaja nemoći.

Procesi u grupama za samopomoć

članovi razvijaju identifikaciju sa referentnom grupom
uče iz vlastitith i tuđih iskustava, probaju nove načine savladavanja problema i o njima razmišljaju;
grupa jednakovrijednih članova razvija i potiče sporazumijevanje, otvorenost, povjerenje
razvija odgovarajuće oblike druženja
članovi grupe daju jedni drugima emocionalnu podršku i time pojačavaju osjećaj povezanosti i svijest da će u vrijeme bilo kakve krize moći koristit grupnu pomoć.
poboljšanje statusa pojedinca, pripadnost grupi povećava otpornost na pritiske okoline.
oblikuje grupne vrijednosti gdje je najvažnija uzajamna pomoć. Pomagati drugima je jedan od najboljih načina da pomognemo sebi i grupi u cjelini. Ovo nam daje veći osjećaj vlastitet kontrole i vlastite vrijednosti i time povećavamo povjerenje u svoje vlastite sposobnosti.
svaki član grupe je produktivan subjekt
neposredno učešće svakog člana kod postizanja ciljeva
razvijanje vlastite ideologije koja se provodi u svakodnevnici. Ideologija proizilazi iz vlastitih vrijednosti i iskustava, ona se razvija spontano, doživljava se kao svoja, sadrži uvjerenja da članovi slično tumače svoje događaje.
Ciljevi grupe za samopomoć:

razvijati odgovarajući vlastiti lik
pomagati članovima da se nauče učinkovitijim načinima ponašanja
pomagati članovima da izraze emocije/osjećanja
pomagati članovima da prate sami sebe i druge ljude
povećati mogućnost savladavanja problema
savladati osjećaj izolovanosti i drugo.
Grupe za samopomoć prolaze kroz nekoliko faza. Prva faza je usmjeravanje na prepoznavanje različitih problema pojedinih članova grupe. U drugoj fazi je razmjena informacija i strategije rješavanja problema. Treća faza je realiziranje postavljenog grupnog cilja.

Osnivanje grupe

Za početak se okupi grupa koja će biti jezgro a može brojati npr. pet članova koji su spremni ozbiljno se time baviti. Grupa postavi nekoliko osnovnih pravila, dogovori se o načinu organizovanja i utvrdi najvažnije ciljeve.
Odmah na početku se posebna pažnja usmjeri i dovoljno vremena se posveti međusobnim odnosima. Dobro se razmotre i otrkiju mogući izvori nesporazuma, nesuglasica i to se usput uskalđuje. JAKO JE VAŽNO DRŽATI SE OSNOVNIH PRAVILA KOJA SE USPOSTAVE.

Na prvim susretima se pojasni zašto smo odlučila sarađivati, šta svaki član od toga očekuje i koliko je spreman sarađivati u grupnom radu. Korisno je napraviti zapisnik. Neke grupe mogu se baviti samo uzajamnom pomoći i razmjenom iskustava, a neke grupe će možda za cilj postaviti postizanje društvenog utjecaja. U početku na sastancima se jedno vrijeme posveti organizacionim problemima a jedno vrijeme problemima svakog člana. Važno je da se članovi grupe dogovore o svemu i da definišu zajednički svoj cilj. Na sastanku se dogovri ko će obavljati koje zadatke. Npr. ako će se u grupi dobivati informacije o nečem, onda jedan član bude zadužen da prikupi te informacije. Izuzetno je važno da svako ko prihvati neko zaduženje to isto obavi ili ako ne može nađe nekog drugog. ODGOVORNOST JE ZNAČAJNA ZA GRUPU.
Zašto je važna odgovornost?

anko neko prihvati da obavi zadatak, onda neobavljen zadatak onemogućava nastavak rada grupe
ako neko nije odgovoran onda on prouzrokuje frustracije, napetost, tjeskobu, nemir i opadanje motiva i volje drugih članova grupe koji su svoj zadatak obavili
neodgovornost može nepopravljivo pokvariti međusobne odnose
Nedostatak odgovornosti posebno je teško nakon što prvobitno oduševljenje nestane, a članove povezuju emotivne veze i onda pristaju na različite izgovre. Korisno je da grupa već na samom početku bude oprezna i obazriva i odstrani svakog člana koji tri puta za redom prekrši obećanje. Iskustva su pokazala da je bolje ako ostanu dva pouzdana člana nego veći broj nepouzdanih osoba. Neodgovornost izaziva nepovjerenje i neprijatnu atmosferu u grupi i može dovesti do raspada grupe.

Jedna od više grupa na sesiji za samopomoć u “Stećku”

PRAVILA za rad grupa za samo pomoć su obična i ima ih malo ali su neophodna. U odsustvu pravila zavladala bi anarhija (sjetiti se vježbe aktivnog slušanja kada u grupi nisu bila postavljena pravila). Pravila postavi svaka grupa prema vlastitom nahođenju. Preporučljivo je i dobro je uključiti neka pravila koja daju odgovarajuće mogućnosti za sporazumijevanja.
Npr.

na sastancima nije dozvoljena upotreba alkohola i droge
nacionalizam i drugi oblici diskriminacije nisu dozvoljeni
verbalna i fizička agresivnost nije dozvoljena
dok neko govori drugi slušaju, ako se voditelju grupe učini potrebno može upozoriti govornika da bude kraći ili ga prekine
bar da jedan član grupe se odazove na ono što je neko ispričao jer će se na taj način uspostaviti dijalog. Neodgovarajuće je ako za ispričano ne pokažemo interes već nastojimo što prije ispričati svoje.
Kada grupa započne sa radom i krene raditi obično se počnu uključivati novi članovi. Kada uključujemo novog člana onda dobro svi razmislimo koliko mu grupa s obzirom na grupne ciljeve treba i kakva mjerila za prijem novog člana su potrebna. Novi članovi mogu jako promjeniti usmjerenje grupe. Zato se članovi grupe s obzirom na ciljeve koje sebi postavi dobro dogovre o novim članovima i njihovom uključenju. Nrp. Kao u veteranskoj grupi je zajednički grupni cilj npr. postavljen obilazak ključnih ratišta radi popunjavanja sjećanja, sklapanja mozaika događaja a u grupu dolazi novi član koji za vrijeme rata uopšte nije bio na ratištu. Šta on treba od grupe? Šta grupa sa ovakvim ciljem može njemu dati s obzirom da on nema nikakva iskustva vezano za ratište?

Nove članove možemmo tražiti na različite načine. Preporučuje se da to bude lični kontakt. Npr. može se organizovati predavanje u npr. Uniji veterana rata TK o grupama za samopomoć u Udruženju veterana rata liječenih od PTSP-a, na kraju predavanja ostavi se kontakt telefon i ostave se informacije kako se neko može javiti i uključiti. Može se napisat članak u novinama o tome sa informacijama o mogućnostima uključivanja.

Kada se očekuje prijem novih članova onda se valja za njih pripremiti. Važno je da novog člana primi osoba koja je zato zadužena i koja ima vremena pojasniti sve o dosadašnjem radu i da može odgovoriti na pitanja novih članova. PRVI KONTAKT JE IZUZETNO VAŽAN i isplati se potruditi kako bi novi član se osjetio dobro primljenim. Treba biti otvoren za ideje novih članova i zajedno sa njima potražiti mogućnost realizovanja tih ideja. Nove članove prihvatamo s povjerenjem, ali istovremeno se odredi i vrijeme u kojem mogu postati redovni članovi.

Iako grupe za samopomoć nisu što i udruženje često je jako teško napraviti i povući strogu granicu. Ako u jednom udruženju rad postane toliko složen da više grupa za samopomoć ne može se baviti i organizacijskim problemima onda se u udruženju osnivaju pomoćne službe koje se onda bave organizacijskim pitanjima. Ali sve se čini dogovorno i dobrovoljno. Nema prisile. Isto tako se može desiti da se posao toliko usložni da dobrovoljni rad više nije moguć i da se tada postavi pitanje finansiranja. Tada je važno ponovo da svi sjedu zajednički, dogovore se , sačine neke programe i potraže finansijere ali se o svemu dogovara.

Vođenje:
Kvalitet vođenja je od osnovnog značaja jer vođa doprinosi bnitno oblikovanju grupne atmosfre.
Osobine vođe za uspješnost grupe: spremnost posvetiti svoje vrijeme, uspješno uspostavljanje veza sa drugim organizacijama i službama, sposobnost animiranja novih članova i izvora, sposobnost pripremanja materijala, sposobnost pronalaženja prostora po pristojoj cijeni, spretnost u razvijanju grupnih procesa, sposobnost pomaganja grupi u određivanju ciljeva i strategije, fleksibilnost i strpljenje, spremnost peruzimanja vodstva i djelovanje kao posrednik, spremnost da napusti nadzorkada se grupni proces razvije.

Pored vođenja važni su PODJELA ULOGA, RED I ORGANIZIRANOST. Podjela uloga znači da je značajan broj članova dobio ključne uloge. Red i organiziranost odnose se na grupne sastanke.

Vođa grupe mora obezbjediti da sastanci teku redovno i u dogovorenom vremenu U predviđenom i planiranom vremenu se moraju i završiti. Grupe gdje se sastanci otkazuju se ubrzo i raspadaju. Ako je dogovoreno da sastanak bude svake sedmice onda neka bude svake sedmice, može biti i svako 14 dana ali da se toga pridržava. Kada članovi odrede raspored programa sastanaka onda se toga i pridržavaju. Ako dođe do poremećaja nekog onda je vođa grupe dužan obavjestit sve članove. OVIM SE OSIGURAVA POVJERENJE.

U ovom radu je potrebna velika istrajnost. Vođe grupe se na početku osjećaju prilično usamljeno zato što će biti da mnogo članova grupe još nije shvatilo u čemu je značaj sastajanja grupe, stoga vođa mora biti veoma strpljiv sa takvim članovima i mora biti svjestan da je zapravo savladavanje prepreke dio procesa rasta ka neovisnosti.

Važna osobina dobrog vođe jeste i usklađivanje grupnih procesa. Šta to znači? Naime, različite vođe imaju različite slogane. Neke vođe mnogo govore i tako održavaju grupu jer su ljudima zanimljivi. Druge vođe su više u pozadini i dozvoljavaju grupi da nađe svoj vlastiti put. Grupe koje su više radi druženja trebaju biti manje strukturirane, međutim grupe koje pred sobom imaju neki cilj za ostvarenje tog cilja trebaju strukturu i u ovom slučaju vođa grupe se brine da ta struktura se ostvari i da se zadatak obavi.
Vođa grupe se treba brinuti da rad u grupi teče i da su ljudi zadovoljni. Vođa grupe treba biti u toku zbivanja. Za članove grupe je jako važno da neko zna šta se događa i da mogu imati pouzdan izvor informacija.

Vođa treba biti osjetljiv za emocije i osjetljive tačke svojih članova i na to se odaziva sa naklonošću i podrškom čime stvara povjerenje. Ovu emocionalnu podršku treba da nauče davati svi članovi grupe, a ne samo vođa. Kako vođenje grupe može biti naporno i iscrpljujuće to vođa mora znati postaviti granice i drugima staviti do znanja šta je spreman dati i šta njemu treba. U svemu je od važnosti FLEKSIBILNOST:

Treba imati na umu da se treba poštovati svačiji privatni prostor. Naime, ima osoba kojim ne smeta ako ih neko zove u sred noći i nemaju ništa protiv toga, dok drugima ni u toku dana ne žele telefonske razgovore ako oni zaista nisu nepohodni. I ovo sve treba poštovati.

Za vođu grupe u cilju sprečavanja iscrpljenja bitno je da:

ima pouzdane ljude za podršku
da bude oprezan na znakove krize i da učini sve potrebno da ne uđu u krizu, jer kao vođa ne možeš sebi dopustit da uđeš u krizu.
Treba sačuvati svoj životni, privatni prostor
Treba razvijati osjećaj za humor koji je najbolje oružje protiv očaja i utučenosti
Imati pouzdanu osobu za rasterećenje
Očekivati dane kada će svi i svako biti protiv njega
Biti otvoren koliko je moguće za savjete i informacije
Kakve grupe mogu biti?

Većina grupa na početku je otvorena ali nakon određenog vremena članovi grupe osjete potrebu da prodube svoj rad i da imaju veću intimnost jer se teško može otvoreno govoriti o svojim osjećajima ako je uvijek prisutna neka nova osoba.
Ako se odluči osnovati zatvorena grupa onda se članovi moraju obavezati da će redovno dolaziti jer se samo tako može osigurati stalnost rada-kontinuitet. Zatvorena grupa može primiti u određenom trenutku novog člana ako se dogovore, posebno ako dođe do ospianja članova grupe tj. kada neko iz grupe ode.

Otvorene grupe pomažu u trenutnoj krizi i zato je dobro da u Organizaciji pored zatvorenih grupa budu i otvorene grupe koje će biti spremne uvijek prihvatit novog člana.

Rad grupe za samopomoć zasniva se na SARADNJI, RAVNOPRAVNOSTI I ISKRENOSTI.

Saradnja je podudaranje grupnih nastojanja u postizanju pojedinačnih ciljeva svakog člana, nastoji se raditi tako da se pomogne cijeloj grupi što više a istovremeno i pojedincu, članu grupe.

Osnovni sastavni dio saradnje je ravnopravnost među članovima kao i da svako uzme punu ODGOVORNOST za kvalitet rada grupe. Svako ima punu odgovornost za to što od grupe dobiva i što joj daje i da izrazi želju za pomoć koju želi dobiti od grupe. Ako neko nešto treba onda to mora da kaže. Dobro je i korisno na početku svakog sastanka rasporediti vrijeme, te svi oni koji se žele baviti sobom to mogu i da urade, svako zaslužuje pažnju.
Niko nema pravo da glumi «spasitelja» drugom i radi umjesto njega ono što sam može da obavi. Grupa odbija sve oblike manupulacije ali ako se manipulacija pojavi onda se snjom valja suočiti i razriješiti.

Prvi uslov za POVJERENJE jeste ISKRENOST. Stvaranjem povjerenja stvara se i osjećaj sigurnosti. Učenje i razvijanje iskrenog razumijevanja među članovima grupe je sredstvo za rad u grupi ali i jedan od ciljeva. U svakodenvnom životu često se ponašamo braneći se pošto se bojimo da nas drugi žele povrijediti ili iskoristit. Doživljaj iskrenih odnosa jedno je od osnovnih pozitivnih emocionalnih iskustava koje mnogi članovi grupe dožive prvi put u životu. Iskrenost pomaže da se nauči razlikovati odakle dolaze različite emocije. Emocije koje se osjete prema drugom članu grupe mogu biti rezultat istinskog ponašanja tog člana grupe ili ponašanje člana grupe može inicirati da do izražaja dođu emocije koje su dugo vremena bile potiskivane i zadržavane a prvobitno su bile namjenjene nekom drugom iz njegova života.
Iskrenost doprinosi u stvaranju vanjskih granica. Grupa je ustvari svijet u malom i praktično odgovor drugih članova pomaže nam da sagledamo kakav uticaj ima naše ponašanje na druge.

ISKRENOST I POŠTENJE su značajni za odnose u grupi za samopomoć i istovremeno su najbolji uslov za to da ne dođe do različitih manipulacija bilo sa prijetnjama bilo sa zamjeranjem ili sa nekim drugim strategijama prevlasti. NIKO NEMA PRAVO ISKORIŠTAVATI DRUGOG A U VLASTITU KORIST.

SIGURNA sredina grupe je prvi uslov da se ljudi uopšte počinju mijenjati. Pozitivna priznanja pojedincu koji je postigao uspijeh, pa makar i mali, su neprocjenjiva i važno je da grupa za i najmanje promjene koje pojedinac načini da podršku. Grupa daje podršku i dozvolu za nove oblike ponašanja i isto tako priznanje za postignute promjene a što zasigurno pojedinac u vanjskom svijetu ne bi dobio.

U početku kada je još većina članova grupe nova vođa je taj koji daje osjećaj sigurnosti i zaštitu a kasnije to preuzima grupa kao cjelina. Vođa sarađuje dobrovoljno, besplatno i osposobljen je za rad. Grupa je zasnovana na živim ljudskim iskustvima. Najvažnija osobina vođe pored obuke je njegovo lično iskustvo. Svaki član koji uspješno riješi svoje probleme, može postati vođa nove grupe. Pojedinac postigne istinsku emancipaciju kada osjeti da je svojim iskustvom pomogao drugima. Kada pojedinac u grupi sačini dogovor postepeno počinje rješavati svoje probleme. Postepeno se iskristalizira slika o tome što nije kako valja kako u njemu tako i van njega. Članovi grupe pomažu da se problem rasvjetli iz različitih uglova, zatim otkrivaju svoja osjećanja i svoja vlastita iskustva u vezi sa sličnim problemima, NEPOSREDNE SAVJETE JE DOBRO IZBJEGAVATI npr. najbolje je da uradiš to na ovaj ili onaj način i sl. Valja voditi računa da se pojedinac u grupi ne optereti i da dobije onoliko koliko može primiti.

Vođa grupe upoznaje članove grupe o pravilima djelovanja grupe

Model samopomoći mora ostati drugačiji od modela stručne pomoći i djelovanje grupe za samopomoć ne smije se mjeriti istim mjerilima. Razlika je bitna: kod terapeuta se dolazi na može se reći obradu, a grupi za samopomoć se pripada i to je važna razlika. Grupa za samopomoć zasniva se na uvjerenju da članovi grupe mogu pomoći jedni drugima. Grupa za samopomoć članove uči neovisnosti. U grupi je svako odgovoran za sebe i za zadatke koje je prihvatio. U grupi za samopomoć nema hijerarhije i svi članovi imaju jednaka prava. Ako nekom treba pomoć ne mora da uzima ulogu bolesnika, svako ima problema ali zaslužuje dostojanstvo i poštovanje. U grupi se pojedinac osjeća jačim. Odnosi u grupi za samopomoć su prijateljski i prirodni.

Grupa za samopomoć neće moći pomoći onome ko očekuje da će drugi potpuno brinuti o njemu.

Koja su to kritična područja za grupe za samopomoć?

Može biti na planu vođenja i to u sljedećim dijelovima:

kada nema protoka informacija i kontakta među ljudima
kada se nepouzdano, neodgovorno i kada nema istrajnosti
kada dođe do borbe za prevlast i sukoba
miješanja dijela koji se odnosi na pomoć i nekih poslovnih stvari
kada nema vizije, projekcije u budućnost
kada nastaju manje grupe na osnovu nekog interesa i prijateljstva
kada se onemogući ulazak novih članova
prevelik broj članova koji se ne zalažu za saradnju
kada dođe do sagorijevanja vođe i kada vođa ne zna postaviti granice
kada se ne poštoju potrebe drugih
očekivanje vođe da će svi raditi kao on
kada se apliciraju projekti koji prevazilaze mogućnosti grupe
kada se počnu činiti nezakonite radnje
kada se ne poštuju pravila
Takođe kritična područja za grupe mogu biti i na planu provođenja pomoći i to:

kada se ima birokratski odnos prema ljudima i vrši nadzor nad članovima
kada se preuzima odgovornost za članove grupe
kada dođe do pretijesne saradnje sa psihijatrijskim i drugim ustanovama
kada se ima pretjerano zaštitnički odnos prema članovima
kada se samo usmjerava na probleme a zanemaruje uspjeh
kada se potcjenjuje značaj razgovora i zabave kao sredstva za emocionalnu podršku
razočaranje nad grupom koje može da se javi kada se ne uspiju zadovoljiti potrebe svih članova
nestrpljenje
nepoštovanje načela samopomoći
nesposobnost da se sluša
kada se jave stručnjaci koji nameću svoju pomoć
kada se javi pretjerano podređivanje pritisku grupe i mogućeg finansijera
KOMUNIKACIJA

Komunikacija je zbivanje u dva smijera, a uključuje sljedeće:

nastojanje razumjeti misli i osjećanja koje izražava druga osoba
odgovoriti na djelotvoran način
Šta ovo znači?

Ovo znači da za dobru komunikaciju trebamo imati:

vještine «slušanja» i «promatranja» drugih, te «razumjevanja» njihovih poruka
vještine prenošenja vlastitih ideja i osjećaja drugima kako bi te naše ideje i osjećaji mogli biti od neke pomoći


Komunikacija je veoma važan faktor u grupama za samopomoć

Oblici komunikacije

Direktna verbalna komunikacija (to je oblik verbalne interakcije u kome se otvoreno i jasno iznose misli, osjećanja i stavovi tako da primatelj poruke može lako razumjeti i ovisno o kontekstu na odgovarajući način odgovoriti)
Indirektna verbalna komunikacija (to je oblik interakcije u kome je zadatak više toga prikriti nego osvjetliti, ponuditi ili jasno i izravno poručiti, njome se šalju poruke koje je moguće razumjeti samo ako dublje uronimo u aktualnu situaciju, njenu pozadinu i izvore. Ovo susrećemo kada osoba nije spremna iznijeti bitne sadržaje pa nudi niz manje važnih, ponekad posve nevažnih informacija, što se može i nazvati kao «zaobilaženje vruće kaše»)
Direktna neverbalna komunikacija (jednako je važna kao i verbalna, prisutna je u svakodnevnnim kontaktima, npr.nagla pojava crvenila lica u osobe koja iznosi nevjerovatne podatke ili doživljaje, neverbalne poruke se ne mogu krivotoriti)
Indirektna neverbalna komunikacija (izražava se kao direktna neverbalna komunikacija putem tjelesnih reakcija pri čemu su tjelesne i fiziološke promjene ternutačno ali ne i na duže vrijeme skrivene. Ovdje dolazi do konvertiranja psijholoških promjena u područje somatike)
Neizravni oblici komuniakcije znak su nekih važnih ali iz određenih razloga potisnutih, prikrivenih sadržaja, te je poruke često neophodno otkriti i dešifrovati. Kvalitet verbalne komunikacije ne ovisi samo o tome je li ona izravna ili neizravna nego o tome koliko se akteri slažu u definiciji pojmova kojima barataju. Ovo je poput legende o gradnji Kule babilonske-graditelji su govorili različitim jezicima i nisu se međusobno razumjeli, pa od skladnog zajedničkog rada, a samim tim ni željenih rezultata nije bilo ništa.

Neke korisne vježbe:

Emocije poslije teškog iskustva:
Ovdje nema niti tačnih niti netačnih odgovora, cilj je pomoći Vam kako uočiti sličnosti između vlastitih iskustava i osjećanja s onim što ih drugi osjećaju.

Sjetite se vremena kada ste doživjeli nešto teško i loše npr. gubitak bliske osobe, rat, kada vas je neko istukao, kada ste bili u opasnosti, kada ste izgubili nekog dragocjenog.
Zadatak grupa je:

uočiti koje su tada bile kod vas emocije odnosno koje ste tada imali emocije u toku samog događaja i neposredno nakon njega
Koliko vam je trebalo tada vremena da prebolite teško iskustvo ili još i danas osjećate posljedice tih zbivanja
Svaka grupa će izvjestiti o svim reakcijama i emocijama što su bile posljedica negativnih iskustava, koliko je vremena trebalo da se to preboli.
Odgovore napisati na ploču

Šta vam je pomoglo da se osjećate bolje poslije lošeg iskustva
Svi u grupi odgovaraju u isto vrijeme (kiša ideja)-reći sve čega se sjeti kako bi se u što kraćem vremenu dobilo što više ideja

Vrijednost razgovora
Rasprava u grupama: zašto volimo razgovarati s ljudima kada smo uzrujani? Kako nam razgovor pomaže?

Povratna informacija za cijelu grupu:

razgovarati o drugim stvarima da bi se zaboravilo
ublažavanje napetosti
bolje se osjećamo
da bi smo dobili veću moralnu podršku
da bismo dobili savjet
da bismo osjetili pripadnost grupi


Pripadnost grupi je jako važna

Kratak sažetak svega.

KAKO BITI DOBAR SLUŠATELJ

ZADATAK:
Pomislite na nekog s kim ne biste željeli razgovarati i kome se ne biste mogli povjeriti. Koji su tome razlozi’

(može to biti: da osoba nema strpljenja, nije zaintersirana za druge, kritizerski se ponaša, nema razumjevanja ni za koga, neozbiljna je i tračljiva)

Pomislite na nekog ko vam je pomogao kada ste sa njim razgovarali. Pomislite na nekog vama poznatog s kime biste voljeli razgovarati, nekog ko vam je pomogao kada ste imali problema. Zašto vam je bilo ugodno razgovarati sa tom osobom?

(npr. osoba je puna razumjevanja, mudra, iskusna, suosjećajna, ne kritizira, daje dobre savjete, povjerljiva je, puna ljudskosti, prihvaća tuđe emocije i sl).

Aktivno slušanje je prvi preduslov svake dobre, uspješne komunikacije. Aktivno slušanje se očituje u stalnom praćenju verbalnih i neverbalnih poruka, visokim stepenom koncentrisanosti i odgovarajućim reakcijama koje će biti potvrda osobi da je pažljivo slušana i poticaj za nastavak i produbljivanje komunikacije. Kratkim ciljanim pitanjima potiće se osoba na proširivanje, produbljivanje ili pojašnjavanja pojedinih dijelova izlaganja. Neverbalna komunikacija treba biti stalna u komunikaciji npr. kontakt očima, pokazivanjem zanimanja položajem i pokretima tijela, mimikom, gestikulacijom, slušanjem bez prekidanja, ignorisanjem okolnih događaja koliko god oni bili jaki. Treba imati osjećaj mjere.

Suviše revno «aktivno slušanje» koje iritira npr. unošenje u lice, stalno kimanje glavom, neprekidno ponavljanje riječi osobe koju slušamo pokretima usana, prečesto i netaktično zapitkivanje i sl. Može imato suprotan učinak od željenog. Bitna je i kulturološka pozadina osobe i individualne razlike i potrebe pojedinca. Npr. u nekim kulturama kontakt očima nije socijalno prihvatljiv ili npr. koje imaju poteškoće u socijalnim kontaktima pri takvom kontaktu mogu biti zbunjene i trebat će im duže vremena za tako direktnu, otvorenu i neposrednu komunikaciju.

Čitanje neverbalnih znakova u grupnoj komunikaciji

Postoje odgovarajući primjetni znaci koji se mogu koristiti za procjenu stanja odnosa između članova grupe, kao i specifičnih odnosa između dvije ili više osoba. Od naročite su koristi četiri vrste neverbalnih znakova: znaci sudjelovanja (uključenosti), afektivni znaci, znaci anksioznosti (tjeskobe, strahovanja) i znaci statusa.
Znaci sudjelovanja (uključenosti): uključenost je ocjena stepena do kojeg je neka osoba uključena ili povučena, koliko je u toku ili koliko sudjeluje u npr. rješavanju nekog zadata grupe ili u razgovoru. Sljedeći obrasci ponašanja mogu predstavljati znakove sudjelovanja ili povučenosti:

Sudjelovanje

Povučenost

Oprezan (budan, pripravan)

Pognuto držanje tijela

Aktivnost, pokret

Pasivnost, nedostatak aktivnosti

Gledanje u oči

Izbjegavanje gledanja u oči

Okrenut prema središtu grupe

Okrenut u stranu ili prema vani

Ignorisanje distrakcija (ometanje)

Gledanje kroz prozor, praćenje stvari koji se ne odnose na grupu

Prisustvovanje

Neprisustvovanje

Reagovanje na druge-obaziranje

Nereagovanje na druge-neobaziranje

Pisanje zabilješki

Škrabanje


Velika učestalost ovih znakova prilično je pouzdan znak sudjelovanja ili povučenosti. Međutim, neverbalni obrasci ponašanja se jako razlikuju od osobe do osobe. Neki ljudi vole da «igraju igre» sa bezizražajnim izgledom lica ili djeluju nezainteresovano, neke osobe namjerno ili nenamjerno ispoljavaju obrasce ponašanja karakteristične za povučenost ali one mogu biti itekako uključene

Afektivni znaci
Mogu biti pozitivni i negativni. Pozitivni su: osmjehivanje, kimanje glavom (odobravanje), gledanje u oči, smijanje, zbijanje šala; negativni su: mrštenje, klaćenje glavom s jedne na drugu stranu (neodobravanje), negledanje u oči, uzdisanje, plakanje, sarkazam.

Znaci napetosti
Neverbalni znaci mogu se koristiti i za procjenu stepena do kojeg se neka osoba osjeća napeto ili tjeskobno u nekoj situaciji. Znaci napetosti su: mucanje, zamuckivanje, nervozni pokreti ruku ili lica, nepotpune rečenice, prekidanje samog sebe, gubitak ili promjena glasa, sustezanje u govoru, veoma brz govor; znaci popuštanja napetosti. Uzdisanje, smijanje, kikotanje, zijevanje ili protezanje, zbijanje šala, stajanje, hodanje.

Znaci statusa
Postoje znaci koji ukazuju na relativnu moć ili položaj, ovi znaci se koriste za procejnu odnosa između određenih osoba.


Znaci dominacije
Znaci poniznosti

Upadice (prekidanje)

Biti prekinut upadicama

Prelaženje preko upadica

Dozvoljavanje upadica

Primanje više poruka nego što ih se pošalje

Biti ignorisan kao primalac poruka

Popušta mu se

Oduzima mu se prilika

Češće govori ili mnogo duže no drugi

Govori manje ili kraće nego većina drugih članova

KOMUNIKACIJA I SUKOB: PRODUKTIVNE I NEPRODUKTIVNE STRATEGIJE RJEŠAVANJA, POSREDOVANJA U RJEŠAVANJU SUKOBA

Sukob je pojam koji označava situaciju u kojoj postoje oprečna zbivanja i tendencije, ponašanja, osjećanja. Riječ je o dosta čestoj i univerzalnoj pojavi koja se očituje kako unutar samog čovjeka, tako i zmeđu dvoje ili više ljudi. Do unutrašnjeg sukoba dolazi u situacijama kada se ne možemo odlučiti šta da učinimo, kada se javi sukob između naših ličnih motiva, ciljeva i mogućih načina njihova ostvarenja. Zbog neusaglašenosti ciljeva, želja ili načina njihovih ostvarenja nastaju i sukobi među pojedincima i grupama.

Za razumjevanje sukoba između dvije ili više osoba nužno je poznavati neke psihološke zakonitosti koje određuju ljudsko ponašanje:

svaki učesnik u socijalnom odnosu ponaša se prema drugoj osobi u skladu sa svojim mišljenjem, opažanjem i vjerovanjima o njoj. Ona možda nisu objektivno tačna, ali za njega u tom trenutku predstavljaju jedinu i pravu istinu
Svaki učesnik u socijalnim odnosima svjestan je toga da ga druga osoba isto tako opaža i procjenjuje, i svoje ponašanje usklađuje s očekivanjima o tome kako ga druga osoba doživljava. Ali ta očekivanja sa stajališta druge osobe mogu biti sasvim pogrešna.
Socijalni odnos nije samo određen prethodnim iskustvima, motivima, stavovima i očekivanjima već je istovremeno i izvor novih iskustava, novih stavova i novih očekivanja, stoga svaka interakcija mijenja i nas ali i osobu s kojom dolazimo u kontakt
Svaki socijalni odnos zbiva se unutar neke šire socijalne okoline-porodice, razreda, radne grupe, nacije i sl. koje su neovisno o pojedincu razvile određene simbole, vrijednosti i norme značajne za međusobnu vezu. Njihovo nepoznavanje otežava komunikaciju i dovodi do konflikta-sukoba.
Važno je znati da konflikt-sukob nije sam po sebi destruktivan i negativan, konflikt može dovesti do boljeg sagledavanja problema i poticanja novih i uspješnijih rješenja. Ovakve konflikte nazivamo konstruktivnim-produktivnim konfliktima. Konstruktivni konflikti na ličnom planu dovode do osjećaja zadovoljstva i samopouzdanja, i potiču radoznalost i kreativno mišljenje. Na međuljudskom planu dovode do toga da su svi učesnici konflikta zadovoljni ishodom i da on predstavlja unapređenje socijalnih odnosa. Konstruktivno rješavanje konflikta predpostavlja aktivan odnos prema problemu, u kome će svaki učesnik voditi računa kako o svojim potrebama i željama, tako i o potrebama i željama druge strane.

Osim konstruktivnog ili produktivnog načina rješavanja konflikta, postoji i to da se u konfliktnim situacijama često reaguje agresijom ili povlačenjem. Ovakav pristup ne dovodi do rješavanja sukoba, već do njegovog potiskivanja. Nerazrješeni sukob na ličnom planu može dovesti do dugotrajne frustriranosti koja može varirati od osjećaja tjeskobe, nelagode, zabrinutosti preko gubitka samopouzdanja i samopoštovanja, do neurotskih i psihosomatskih poremećaja. Na međuljudskom planu u pravilu dovodi do eskalacije sukoba. Naime, on je pritajen, stalno prisutan kako bi se prvom prilikom makar se radilo i o bezazlenom povodu ponovo razbuktao.

Različiti načini suočavanja sa konfliktima predstavljaju poseban aspekt socijalnih vještina, odnosno naučenih oblika ponašanja. Učenje ovih vještina i razvijanje apriornog stava prema konfliktu kao nečemu dobrom ili lošem započinje u najranijem djetinjstvu. Nenasilno rješavanje konflikta je segment šireg pristupa socijalizaciji.

Posljednjih godina se radi na institucionalizaciji specifičnog načina rješavanja sukoba-poserdovanja-od osnovnih škola do fakulteta. Naime, osim kao poseban program koji učenicima i studentima omogućava da sami rješavaju svoje sukobe na uzajamno zadovoljstvo, posredovanje se sve više uvodi i kao segment preventivnih programa usmjerenih na zaštitu tjelesnog i mentalnog zdravlja djece i mladih.
Socijalne vještine su naučeni oblici ponašanja, odnosno uvježbane sposobnosti, što znači mogu se naučiti i uvježbati. Smatra se da je osoba socijalno vješta ovisno o stepenu u kojem će komunicirati s okolinom tako da ostvari svoje potrebe, prava i želje, a bez ograničavanja ostvarivanja sličnih potreba, prava i želja drugih osoba.

Vještina konstruktivnog i nenasilnog rješavanja sukoba temelji se na usvajanju većeg broja specifičnih socijalnih vještina. To su: istinsko slušanje, očitovanje umjesto potiskivanja vlastitih osjećaja, jasno izražavanje želja i potreba, razmatranje najrazličitijih mogućih rješavanja određenog sukoba, vještina pregovaranja i druge.

Razvoj konflikta
Većina se sukoba može opisati sljedećim obrascem:
Dvije ili više osoba u međusobnom odnosu doživljavaju neuskaldive međusobne razlike u želji da dođu do nečeg ili pak da zadovolje neke svoje potrebe ili ostvare neke vrijednosti. Reaguju određenim ponašanjem na takvu situaciju, nakon toga konflikt se može razvijati ili ublažavati.

Konflikt će se povećati ako:

postoji porast u izražavanju emocija srdžbe i frustracije
postoji porast doživljaja prijetnje
ako se uključi više osoba koje se zauzmu za neku od suprostavljenih strana
ako niti ranije osobe nisu bile u prijateljskim odnosima
ako ne raspolažu sa dovoljno prosocijalnih vještina
Konflikt će se smanjiti ako:

se pažnja usmjeri na problem, a ne na učesnike konflikta
postoji smirivanje izraženih emocija i smanjivanje doživljaja prijetnje
ako su osobe bili prijatelji prije konflikta
znaju kako treba rješavati konflikte ili imaju nekog ko će posredovati
Pristupi rješavanju konflikta

Napad ili bijeg, odnosno agresivan ili pasivan pristup sukobu često nisu djelotvoran i dugoroćan način rješavanja problema. Obično ih prati tjelesna ili emocionalna bol, poniženje ili potisnuta srdžba. Između agresije i neaktivnosti postoji niz konstruktivnih reakcija koje treba otkriti i ostvariti. Pobjeda ili poraz nisu jedina rješenja.

B dobiva što treba

B ne dobiva što treba

A dobiva što treba

POBJEDA-POBJEDA

POBJEDA-PORAZ

A ne dobiva što treba

POBJEDA-PORAZ

PORAZ-PORAZ

Pobjediti u situaciji sukoba znači dobiti ono što trebamo. To može, ali ne mora biti povezano s porazom protivnika. Pristup konfliktu kao da obje strane mogu pobjediti potpuno mijenja orjentaciju pri rješavanju sukoba. Pažnja s protivnika usmjerava se na problem i njegovo rješenje.

Definisanje problema izuzetno je važno, jer ono određuje orjentaciju prema rješenju, odnosno očekivanja od rješenja. Ako definicija problema uključuje razgovorom otkrivene stvarne potrebe strana u sukobu, stvorena je usmjerenost koja omogućava pronalaženje rješenja kojim obje strane pobjeđuju.

Posredovanja ili medijacija je specifičan način rješavanja konflikta pri čemu nepristrana treća strana interveniše u sukobu kako bi kroz niz koraka vodila sukobljene pojedince ili grupe do rješenja koje oni same predlažu, biraju i dogovaraju. Važno je da to bude osoba u čiju pravednost i nepristranost se ne sumnja.

Proces posredovanja omogućauje osobama u sukobu definisanje svojih problema i potreba, utvrđivanje i izražavanje vlastitih osjećaja i strahova, spoznavanje osjećaja i strahova druge strane, zamišljanje idealnog rješenja sa svog stajališta, pronalaženje više ideja za akciju, vrednovanje vjerovatnih posljedica mogućih akcija, slaganje u pogledu vrednovanja učinaka akcije i ako bude potrebno traženje novog rješenja.

Osnovna pravila posredovanja su:

Slušanje bez upadanja u riječ
Svaka strana ima jednako vrijeme na raspolaganju za iznošenje svog viđenja problema,
Izbjegavaju se optužbe i verbalna agresija,
Osiguravanje povjerljivosti
Posrednik vodi sukobljene strane kroz proces rješavanja problema, pri tome posrednik:

zahvaljuje osobama u sukobu na korisnim prijedlozima ili strpljivu slušanju
preoblikuje izjave, ako je potrebno (izjave u kojima se nekog optužuje i okrivljuje preoblikuje u izjave koje izražavaju osjećaje, strahove, potrebe i ciljeve)
traži dodatne informacije, ako nešto nije jasno
pomaže osobama u sukobu izraziti osjećaje, potrebe, interese i ciljeve
bilježi ideje za akciju, bez vrednovanja
pomaže u oblikovanju dogovora
dogovora se o ponovnom sastanku radi evaluacije dogovorenog rješenja
Posredovanje ne znači utvrđivanje ko je upravu a ko je u krivu. Ne započinje se sa unaprijed određenim ishodom, već s namjerom da iz određene situacije pronađemo put do rješenja ili do prihvatljive prilagodbe problemu.
Uloga posrednika je da interveniše, ponudi drugačiji pristup sukobu, bez nasilja i uključivanja tradicionalnog sistema uvođenja discipline.

Tipičan proces posredovanja obuhvata sljedeće korake:

Početak procesa posredovanja
Iznošenje problema
Definisanje problema i određivanje ciljeva
Smišljanje različitih mogućnosti postizanja ciljeva
Odabiranje i provođenje najboljeg rješenja
Rješavanje sukoba –metoda «ravnopravni protivnici»

poštujte druge osobe, odnosno drugu stranu i njihovo gledište
saslušajte bez predrasuda
preuzimajte odgovornost za svoja djela. Nemojte reći «On me na to natjerao»
rješavanje sukoba shvatite kao izazov
obje strane su odgovorne za pronalaženje rješenja
napadnite na problem, a ne osobu
mislite kako da obje strane pobijede, a ne da rezultat ostane neriješen ili stanje zategnuto
kooperacija i saradnja
pitajte koje su potrebe svake osobe, kakvo rješenje može zadovoljiti te potrebe
koristite kreativnost da bi svako bio pobjednik
isključite se iz sukoba da biste pronašli nove mogućnosti, izbore, alternative
Smjernice za metod «ravnopravni pobjednik»

Odvojite vremena da se smirite ako je potrebno, nađite druge načine da izrazite ljutnju
svaka osoba izražava svoja osjećanja i problem iz svog ugla- poruka sa «JA». Nema okrivljivanja, nema pogrdnih imena, niti upadica
svako izlaže problem onako kako ga onaj drugi vidi
svaka osoba kaže na koji način je ona odgovorna za problem
pomno razmislite o svim mogućim rješenjima i izaberite ono koje zadovoljava obje strane ravnopravnih pobjednika
potvrdite, oprostite ili se zahvalite
Kako osigurati rješenja po kojima «svi dobivaju»

poštujte jedni druge
slušajte druge kada govore
budite iskreni
ne krivite druge, ne etiketirajte i ne prekidajte ih
nastojte naći rješenje koje će zadovoljiti sve